Lampiran 1

SENARAI KEPERLUAN PESERTA

1.
Pakaian Aktiviti (T-Shirt)
Pakaian Harian / baju T secukupnya
Seluar T berlengan panjang
Seluar panjang /track bottom (hitam) sekurang-kurangnya 3 helai
Kasut untuk aktiviti di pantai (kasut getah)
Kasut untuk aktiviti di darat ( kasut sukan / kasut sekolah)
Selipar
Pakaian solat/telekung
Sarung kaki sekurang-kurangnya 4 pasang
Pakaian dalam secukupnya
Baju sejuk
Lampu suluh
2.
Keperluan Peribadi
Tuala mandi
Sabun mandi/syampu
Berus dan ubat gigi
Ubat-ubatan peribadi (**maklumkan kepada urus setia)
Alat tulis
Tuala wanita (perempuan)
Plastik sampah (sehelai sahaja) untuk melindungi bag dari basah seandainya
hujan
3.
Peralatan peralatan yang tidak perlu di bawa
Telefon bimbit
Barang-barang kemas
Wang dalam jumlah yang terlalu banyak
Senjata-senjata berbahaya (pisau,gunting dll)
4.
Untuk perhatian
Seluar pendek dan baju yang terlalu mencolok mata tidak dibenarkan dipakai
pada sebarang masa kecuali ketika mandi
Fabrik jeans juga tidak dibenarkan dipakai pada sebarang masa perkhemahan
ini diadakan

NAMA
NO S.B
SEK.

:
:
:

MUHAMMAD LUQMANUL HAKIM BIN MAUZI

040901-08-0391
SK ARA PANJANG, 33800 MANONG

SENARAI SEMAK
(DOKUMEN PENTING UNTUK PERJALANAN PROGRAM)
PERKHEMAHAN PENDIDIKAN ALAM SEMULAJADI SEKOLAH RENDAH
1MALAYSIA
PERINGKAT NEGERI TAHUN 2015
( 7 HINGGA 10 MEI 2015 )

BIL

DOKUMEN

SIJIL KELAHIRAN ( SALINAN)

SURAT KEBENARAN WARIS/

PENJAGA

BORANG DEKLARASI
KESIHATAN

SURAT RAWATAN
HOSPITAL
(MOHON DARIPADA PIHAK
SEKOLAH)

SEMAKAN
(/)

PENGESAHAN / SEMAKAN
TANDATANGAN GURU BESAR / PEN. KANAN

COP RASMI
SEKOLAH

NAMA :- (

.......................................................
)

COP JAWATAN

DOKUMEN 1

SALINAN SIJIL KELAHIRAN

DOKUMEN 1
SIJI; KELAHIRAN (SALINAN)

DOKUMEN 4

SURAT RAWATAN HOSPITAL ( GL )

( MOHON PIHAK SEKOLAH URUSKAN. )

DOKUMEN 1

BORANG DEKLARASI PESERTA

KEM PEMILIHAN CABARAN PUSAT KOKURIKULUM
PERINGKAT KEBANGSAAN 2013
(27 HINGGA 29 SEPTEMBER 2013 )
NAMA

PENUH

(Mengikut

Kad

Pengenalan/Sijil

Lahir)

:_________________________________________________
ALAMAT:______________________________________________________

NO

TELEFON

_______________________
JANTINA (Lelaki /Perempuan)___________

UMUR: _________________

TARIKH LAHIR:

____/____/_____
NOMBOR KAD PENGENALAN / S/B :_________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN

ATAU KEMALANGAN:
NAMA:_____________________________________________________________________________________________
HUBUNGAN:__________________________
ALAMAT:___________________________________________________________________________________________
NO.TELEPHON:

___________________________

NO.

TEL.

BIMBIT:___________________________________________
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Ya

Tidak

(JIKA YA MOHON DINYATAKAN BILA DAN KEADA

DOKUMEN 2

DOKUMEN 2

SURAT KEBENARAN WARIS /PENJAGA

PERKHEMAHAN PENDIDIKAN ALAM SEMULAJADI SEKOLAH RENDAH 1
MALAYSIA
PERINGKAT NEGERI TAHUN 2015
( 7 HINGGA 10 MEI 2015 )
1.Maklumat ibu/bapa/penjaga:
Nama penuh :

Mauzi bin Jusoh

Alamat rumah: 1250, Persiaran Putri 3/6,

No K/P:
No Telefon:

711220-11-5143
012-5628713

Taman Chandan Putri 3, 3300 Kuala Kangsar

2.Maklumat peserta:
Nama penuh : Muhammad Luqmanul Hakim bin Mauzi
Alamat sekolah : SK Ara Panjang, 33800 Manong

No K/P: 040901-08-0391
Tahun: 5
Tel.Sekolah: 05-7432645

Dengan ini,Saya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN anak/jagaan saya mengikuti

PERKHEMAHAN PENDIDIKAN ALAM SEMULAJADI SEKOLAH RENDAH 1MALAYSIA
PERINGKAT NEGERI TAHUN 2015 anjuran PUSAT KOKURIKULUM NEGERI, JABATAN
PELAJARAN PERAK pada 7 MEI HINGGA 10 MEI 2015 Di PUSAT KOKURIKULUM NEGERI,
PULAU PANGKOR Dengan ini saya membenarkan anak jagaan saya mengikuti program mengikut
ketepatan diatas.Perihal keselamatan dan disiplin juga akan sentiasa diberikan perhatian yang
sewajarnya oleh-pegawai-pegawai yang sedang diamanahkan .Sekiranya kesihatan anak/jagaan
saya terganggu semasa program berlangsung maka saya dengan sepenuh hati membenarkan pihak
penganjur atau wakilnya menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan.Saya juga
mengaku tidak akan mengambil segala langkah undang-undang atau mahkamah terhadap penganjur
atau wakilnya sekiranya berlaku apa-apa perkara yang tidak diingini terhadap anak/jagaan saya yang
di luar bidang kuasa atau jangkaan.

Yang benar,

(Tandatangan ibu/bapa/penjaga)

Tarikh :

Disahkan oleh ,
...............................................................
(
)
Tandatangan Guru Besar & Cop rasmi Cop Sekolah
Tarikh: .........................................

DOKUMEN 3

BORANG DEKLARASI PESERTA

PERKHEMAHAN PENDIDIKAN ALAM SEMULAJADI SEKOLAH RENDAH
1MALAYSIA
PERINGKAT NEGERI TAHUN 2015
( 7 HINGGA 10 MEI 2015 )
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : Muhammad Luqmanul Hakim bin Mauzi
ALAMAT: 1250, PSRN Putri 3/6, Tmn Chandan Putri 3, 33800 Manong

NO TELEFON : 012-

5628713
JANTINA (Lelaki /Perempuan) Lelaki UMUR: 11 tahun

TARIKH LAHIR: 01/09/2004

NOMBOR KAD PENGENALAN / S/B : 040901-08-0391

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN

ATAU KEMALANGAN:
NAMA: Mauzi bin Jusoh
HUBUNGAN: Bapa
ALAMAT: 1250, PSRN Putri 3/6, Tmn Chandan Putri 3, 33800 Manong
NO.TELEPHON: ___________________________ NO. TEL. BIMBIT: 012-5628713
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.
Sila tandakan / Ya

Tidak

(JIKA YA MOHON DINYATAKAN BILA DAN KEADAAN)

YA
Kecederaan pada sendi atau tulang
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan,
air laut dll.
Mabuk Laut atau pergerakan

TIDA
K

YA

TIDAK

Kecederaan atau pembedahan

terkini
Masalah Penafasan/Penyakit asma
Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan

Diabetes

Migrain/ pening kepala yang teruk

Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
DISAHKAN OLEH:-

....................................................
...........
(Tandatangan peserta)

...................................................
(Tandatangan ibu bapa)

.................................

( GURU BESAR / PK)

COP SEK:-

Tarikh:...................................

Lampiran 2

SENARAI NAMA PELAJAR

PERKHEMAHAN PENDIDIKAN ALAM SEMULAJADI SEKOLAH RENDAH
1MALAYSIA
PERINGKAT NEGERI TAHUN 2015
( 7 HINGGA 10 MEI 2015 )
NAMA SEKOLAH :
...............................................................................................
BIL

NAMA PELAJAR

JANTINA

NO SURAT
BERANAK

L
1.
P
2.

LAMPIRAN 2

INI MESTILAH DIKEMBALIKAN SEMULA MELALUI

FAKSIMILI / WHATTAPPS / email KEPADA PUSAT KOKURIKULUM NEGERI DI TALIAN FAKSMILI
05-6851229 PADA ATAU SEBELUM :
20 APRIL 2015
( U.P: ENCIK BADRUL HISHAM BIN HJ ABDUL AZIZ badrul.syima@gmail.com )

013-3687605 / email :

Kriteria pemilihan peserta adalah seperti berikut;

Terdiri daripada murid Tahun 5 lelaki dan perempuan (mengikut kuota

yang diberi)
Berminat menyertai aktiviti pendidikan luar.
Sihat tubuh badan, tiada kecacatan nyata.
Tiada alahan pemakanan dan persekitaran.
Berketrampilan dan berdisiplin.
Mendapat kebenaran waris.

Disahkan oleh ,
...............................................................

Tandatangan Guru Besar& Cop rasmi Cop Sekolah

Tarikh: ..................................................