Morning Report

19 November 2013
Dika Wisnu Prabawa

I. Identitas

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Agama
PMX

:
:
:
:
:
:

Tn. S
Laki-Laki
56 tahun
Suci, Manyar RT 01 RW 01
Islam
18 September 2013

II. Anamnesa

Keluhan Utama : Batuk

Riwayat

penyakit sekarang

Batuk sejak

Riwayat penyakit dahulu :

- Tidak pernah mengeluh seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak pernah ada yang mengeluh seperti ini.

Riwayat kebiasaan

- Merokok 1 pak/hari
- Minum kopi 3-4x/hari
- Konsumsi Alkohol (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Vital sign

: TD

: 150/100 mmHg

: 106 x/menit reguler

: 36,5C (axiler)

RR

: 24 x/menit

Kepala dan leher

Kepala

: Rambut normal

Mata

: Konjunctiva : Anemis (-)

Sclera

: Icterus (-)

Telinga : Sekret (-)

Pendengaran : Normal

Hidung : Sekret (-)

dyspneu (+)
Mulut

: Lidah
Sianosis

Gusi

: Perdarahan (-)

: Papil atrofi (-)

: (-)

Leher :
-Trachea

: Deviasi (-)

-Kelenjar getah bening

: Pembesaran (-)/(-)

-Kelenjar tiroid

: Pembesaran (-)/(-)

-Vena jugularis

: Distensi (+)/(+)

Thorax
Inspeksi
Bentuk

: Normal

Pergerakan nafas

: Simetris

Jejas

: Negatip

Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan gerak dada simetris
Otot bantu nafas (-)
Jejas (-)
Barrel Chest (-), Tunnel Chest (-)
Palpasi

: Gerak dada simetris

Deviasi trakea (-)
Fremitus raba simetris
Pembesaran KGB (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi :
Suara nafas

: Vesikuler +/+

Suara tambahan

: Wh (+/+)
Rh (+/+)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V MCLS

Perkusi

: Batas jantung kanan parastenal line

Dextra ICS IV
Batas

jantung

kiri

mid

clavicular

line sinistra ICS V

Auskultasi :S1 S2 tunggal
Suara tambahan: Murmur (-)
Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi

: Tampak datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Hepar, Lien, Ginjal tidak

teraba

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Akral hangat
Oedem
Ekstremitas bwh : Akral hangat
Oedem

-/-/+/+
+/+

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil

Hasil Normal

Hb

11,6

L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%

LED

15-30

L :0-15, P :0-12

Leukosit

7600

4500-11000

Diff

0/1/0/70/15/6

1-2/0-1/3-5/40-50/2040/4-8

Trombosit

219.000 L

150.000-350.000 L

MCV

93

80-94

MCH

28

26-32

MCHC

30

32-36

HASIL

Nilai Normal

Na

144

136-145 mmol/L

K
Cl

3,5
99

3,5-5,1 mmol/L
47-111 mmol/L

Bilirubin T

0,89

<1 mg%

Bilirubin D

0,48

<0,25 mg%

SGOT

39,4

0-37 u/L

SGPT

30,5

0-42 u/L

BUN

11,2

4,8-23 mg%

SC

1,26

0,6-1,1 mg%

HbsAg

Negatif

Hasil

Hasil Normal

BSN

79

<126 mg/dl

2JPP

128

<200 mg/dl

TPL
Anamnesa :
Batuk
RPD :
Pengobatan
TB ???
Riwayat
kebiasaan:
Merokok 1
pak/hr
Pmx fisik :
-Dyspneu (+)
- Wh +/+ Rh +/
+
-Distensi vena
jugularis (+)
-Oedem tungkai
bawah (+)
Pmx Penunjang :
Foto Thorax:
ICS melebar

PPL

INITIAL ASS

PLANNING

TB paru

TB paru

Planning Diagnosa :
Sputum BTA

CPCD

CPCD

Planning Terapi :
- Infus PZ life line
-Nebul ventolin /8
jam
- Inj. Aminophillin 3
ampul/24jam
-Rifampicin
-Isoniazid
-Pirazinamid
-Ethambutol
Planning monitoring
:
-Keluhan utama
-Vital sign