PORTOFOLIO KASUS MEDIK

ST-Elevasi Myocardial Infarction

Topik: ST-Elevasi Myocardial Infarction

Tanggal (kasus): 5 Januari 2016
Presenter :
Tanggal Presentasi : Pendamping :
Tempat presentasi : ruang komite medik RSUD Buleleng
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki 60 tahun, nyeri dada, sesak nafas, ekg terdapat elevasi segment st pada
lead II, III, aVF
Tujuan : Penegakan diagnosa STEMI dan terapi awal STEMI
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & E-mail Pos
diskusi
Data Pasien Nama : Tn DKM No. Registrasi : 35221
Alamat : Desa Ambengan
Nama RS : RSUD Buleleng Alamat : Jalan Ngurah Rai No.33 Singaraja

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/gambaran klinis:
Pasien datang ke IRD RSUD Kab. Buleleng pada hari Selasa, 05 Januari 2016 pukul
14.00 WITA dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak kurang lebih dua
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan dirasakan di dada bagian dalam sebelah
kiri tembus hingga punggung sebelah kiri dan menjalar hingga diseluruh dada sampai
lengan. Nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat dengan tingkat keparahan tinggi. Nyeri
awalnya dirasakan pasien setelah selesai bekerja sekitar pukul 12.00 WITA. Awalnya nyeri
dirasakan hilang timbul dengan durasi masing-masing sekitar 5-10 menit dan berjarak
sekitar setengah jam. Karena menganggap keluhan masih ringan, pasien memutuskan untuk
istirahat saja terlebih dulu, namun kemudian jarak munculnya nyeri semakin memendek,
nyeri menjadi lebih sering muncul, dan menjadi semakin lama (hingga berdurasi sekitar
setengah jam) sehingga pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke Puskesmas dan
langsung dirujuk ke IRD RSUD Kab. Buleleng. Nyeri dikatakan berkurang sedikit saat
istirahat dan memberat terutama saat berjalan kaki dan beraktivitas, tidak dipengaruhi oleh
pergerakan dada, penekanan pada dada, ataupun menarik / menghembuskan napas. Nyeri
1
 dada dikatakan sedikit mereda setelah mendapatkan penanganan di IRD RSUD Kab.
Buleleng. Keluhan nyeri dada yang dirasakan pasien juga disertai dengan sesak napas yang
muncul bersamaan dengan nyeri dada. Sesak napas dikatakan seperti tersengal dengan
tingkat keparahan sedang. Sesak muncul berbarengan dengan keluhan nyeri dada, yakni
pada tangah hari setelah bekerja pada hari masuk rumah sakit. Sesak terutama semakin
berat ketika tengah berjalan dan beraktivitas, berbaring terlentang, atau berbaring miring ke
kanan, dan semakin ringan ketika beristirahat atau berbaring miring ke kiri. Riwayat
mengalami keluhan lainnya seperti mual, muntah, nyeri pada ulu hati, demam, batuk, pilek,
serta sakit tenggorokan disangkal. Buang air besar dan buang air kecil dikatakan normal
tidak ada gangguan.

2. Riwayat pengobatan:
Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal.

3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak muda, namun
tidak mengkonsumsi obat penurun tekanan darah secara teratur. Riwayat menderita
penyakit kencing manis, rematik, autoimun, keganasan / kanker, kurang darah (anemia),
radang paru-paru (pneumonia), asma, tuberkulosis, dan penyakit paru berat lainnya
disangkal oleh pasien. Riwayat alergi terhadap obat atau bahan makanan tertentu pun
disangkal oleh pasien.
4. Riwayat keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang meninggal mendadak, tidak ada yang memiliki riwayat
keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat adanya penyakit kencing manis, penyakit
ginjal, autoimun, keganasan, tuberkulosis, asma, radang paru-paru, ataupun penyakit
paru berat lainnya dalam keluarga disangkal oleh pasien.
5. Riwayat pekerjaan:
Pasien merupakan seorang buruh tani dengan beban kerja yang berat seperti bekerja
dibawah terik matahari dan mengangkat beban-beban yang berat.
6. Riwayat Sosial dan Lingkungan :
Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak berumur 20 tahun dimana tiap harinya bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok. Pasien juga mengaku dahulu sering mengkonsumsi
alkohol bersama temannya, namun kini dikatakan sudah berhenti. Olahraga dikatakan tidak
rutin dilakukan, hanya dilakukan sekali-sekali ketika sempat saja.

Daftar Pustaka
2
 1. Papdi. Infark miokard akut dengan elevasi st.
2. Myrtha R. Patofisiologi Sindrom Koroner Akut. CDK-192.2012;39(4):261-4.
3. Departemen Kesehatan. Pharmaceutical care untuk pasien penyakit jantung koroner:
fokus pada sindrom koroner akut. 2006. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia:Jakarta.
4. Kleinschmidt KC. Epidemiology and Patophysiology of Acute Coronary Syndrome.
Adv Stud Med. 2006;6(6B):S477-S482. http://www.jhasim.com/files/articlefi
les/pdf/ASIM_6_6Bp477_482_R1.pdf
5. OGara PT dkk. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-Elevation
Myocardial Infarction. Circulation. 2013;127:e362-e425.
6. Mozaffarian D dkk. Heart Disease and Stroke Statistics-2015 Update. Circulation.
2015;131:e29-e322.

7. Ambrose JA dan Singh M. Pathophysiology of coronary artery disease leading to

acute coronary syndrome. F1000Prime Reports. 2015;7:08.

8. Bentzon JF, Otsuka F, Virmani R dan Falk E. Mechanism of Plaque Formation and
Rupture. Circ Res. 2014;114:1852-66.

Hasil Pembelajaran
1. Dapat menegakkan diagnosis pada kasus STEMI
2. Dapat memberikan terapi awal pasien STEMI

3
1. Subyektif

Keluhan Utama
Nyeri dada.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IRD RSUD Kab. Buleleng pada hari Selasa, 05 Januari 2016
pukul 14.00 WITA dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak kurang
lebih dua jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan dirasakan di dada bagian
dalam sebelah kiri tembus hingga punggung sebelah kiri dan menjalar hingga diseluruh
dada sampai lengan. Nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat dengan tingkat
keparahan tinggi. Nyeri awalnya dirasakan pasien setelah selesai bekerja sekitar pukul
12.00 WITA. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi masing-masing
sekitar 5-10 menit dan berjarak sekitar setengah jam. Karena menganggap keluhan
masih ringan, pasien memutuskan untuk istirahat saja terlebih dulu, namun kemudian
jarak munculnya nyeri semakin memendek, nyeri menjadi lebih sering muncul, dan
menjadi semakin lama (hingga berdurasi sekitar setengah jam) sehingga pasien
memutuskan untuk memeriksakan diri ke Puskesmas dan langsung dirujuk ke IRD
RSUD Kab. Buleleng. Nyeri dikatakan berkurang sedikit saat istirahat dan memberat
terutama saat berjalan kaki dan beraktivitas, tidak dipengaruhi oleh pergerakan dada,
penekanan pada dada, ataupun menarik / menghembuskan napas. Nyeri dada dikatakan
sedikit mereda setelah mendapatkan penanganan di IRD RSUD Kab. Buleleng.
Keluhan nyeri dada yang dirasakan pasien juga disertai dengan sesak napas yang
muncul bersamaan dengan nyeri dada. Sesak napas dikatakan seperti tersengal dengan
tingkat keparahan sedang. Sesak muncul berbarengan dengan keluhan nyeri dada, yakni
pada tangah hari setelah bekerja pada hari masuk rumah sakit. Sesak terutama semakin
berat ketika tengah berjalan dan beraktivitas, berbaring terlentang, atau berbaring
miring ke kanan, dan semakin ringan ketika beristirahat atau berbaring miring ke kiri.
Riwayat mengalami keluhan lainnya seperti mual, muntah, nyeri pada ulu hati,
demam, batuk, pilek, serta sakit tenggorokan disangkal. Buang air besar dan buang air
kecil dikatakan normal tidak ada gangguan.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak muda,
namun tidak mengkonsumsi obat penurun tekanan darah secara teratur.

4
 Riwayat menderita penyakit kencing manis, rematik, autoimun, keganasan /
kanker, kurang darah (anemia), radang paru-paru (pneumonia), asma, tuberkulosis, dan
penyakit paru berat lainnya disangkal oleh pasien. Riwayat alergi terhadap obat atau
bahan makanan tertentu pun disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya disangkal.

Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang meninggal mendadak, tidak ada yang memiliki
riwayat keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat adanya penyakit kencing manis,
penyakit ginjal, autoimun, keganasan, tuberkulosis, asma, radang paru-paru, ataupun
penyakit paru berat lainnya dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang buruh tani dengan beban kerja yang berat seperti
bekerja dibawah terik matahari dan mengangkat beban-beban yang berat. Pasien
merupakan seorang perokok aktif sejak berumur 20 tahun dimana tiap harinya bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok.

Pasien juga mengaku dahulu sering mengkonsumsi alkohol bersama temannya,

namun kini dikatakan sudah berhenti. Olahraga dikatakan tidak rutin dilakukan, hanya
dilakukan sekali-sekali ketika sempat saja.

2. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
A. Kesan Umum
Kesan sakit : Berat Kesadaran : E4V5M6
Keadaan gizi : Lebih Anemia : Tidak ada
Suhu badan : 36,3 C Ikterus : Tidak ada
Tidur dengan bantal : 1 bantal Sianosis : Tidak ada
Tidur miring kiri : bisa Edema : Tidak ada
Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : Normal
Pergerakan : Normal Otot : Normal
Tenang : Tidak ada Afoni : Tidak ada
Tidak tenang : Ada Afasia : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Anatria : Tidak ada
Tremor : Tidak ada Berat badan : 76 kg
Tinggi badan : 176 cm IMT : 24,5

B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan darah : 140/100 mmHg Kelainan nadi
Nadi : 68 kali per menit Pulsus deficit : Tidak ada
Isi : Cukup Pulus paradok : Tidak ada
5
 Gelombang : Kuat Pulsus parvus : Tidak ada
Irama nadi : Teratur Pulsus magnus : Tidak ada
Kelainan arteri lengan : Tidak ada Pulsus alternant : Tidak ada
Kelainan arteri abdominalis: Tidak ada Kelainan nadi femoralis : Tidak
ada

C. Keadaan Kulit
Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada
Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Edema : Tidak ada
Anemia : Tidak ada Dehidrasi : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada Elastisitas kulit: Normal
Demografi : Tidak ada Turgor : Normal

D. Pernapasan
Tipe : Torako-abdominal Kelainan pernapasan
Frekuensi : 28 kali per menit Oligopneu : Tidak ada
Teratur : Tidak ada Polipneu : Tidak ada
Tidak teratur : Ada Orthopneu : Tidak ada
Ekspirasi : Normal Dispneu : ada
Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada
Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada

2. Pemeriksaan Khusus
A. Kepala
Tenggorokan Mata
Bentuk : Normal Letak : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada Pergerakan : Normal
Lain-lain : Tidak ada Anemia : -/-
Muka Sianosis : -/-
Otot : Normal Ikterus : -/-
Kel. Kulit : Tidak ada Reflek cahaya : +/+
Tumor : Tidak ada Pupil : Isokor
Edema : Tidak ada Kornea : N/N
Kakheksia : Tidak ada Konvergen : +/+
Kel. Parotis : Normal Konjungtiva : N/N
Hidung Kel. Lakrimalis: N/N
Ingus : Tidak ada Tekanan intraokuler : -
Meatus : Normal
Saddle nose : Tidak ada
Lidah Telinga
Besar, bentuk : Normal Cairan : -/-
Papil : Normal Pendengaran : N/N
Frenulum : Normal Pro mastoideus: N/N
Pergerakan : Normal Faring
Permukaan : Normal Mukosa : Normal
Bibir : Normal Tonsil : T1/T1
Gigi dan gusi : Normal Dinding : Normal
Uvula : Normal

6
B. Leher
Inspeksi
Laring Kelenjar : Normal
Lokasi : Normal Pem. Kel. Limfe : Tidak ada
Besar : Normal Bendungan vena : Tidak ada
Gerakan saat menelan : Normal Denyutan : Normal
Palpasi Tulang : Normal
Kaku kuduk : Tidak ada Laring : Normal
Tumor : Tidak ada Kel. Tiroid : Normal
JVP : PR + 2 cmH2O
C. Ketiak
Kulit ketiak : Normal
Tumor : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

D. Thoraks Depan
Inspeksi
Fosa supraklavikular : Normal Klavikula : N/N
Simetri toraks : Simetris Kulit : Normal
Pergerakan waktu bernafas : N/N, simetris Spider nevi : tidak ada
Pembuluh darah kulit : N/N
Denyutan iktus cordis : Tidak tampak
Rambut ketiak : Normal
Palpasi
Pergerakan nafas : Simetris Iktus kordis : Teraba
Vokal fremitus : normal / normal Lokasi : ICS V MCL
sinistra
Kulit : Normal Kuat denyutan : Normal
Otot : Normal Luas : Terlokalisir
Tulang : Normal Irama : Teratur
Thrill : Tidak ada

Perkusi
Paru Jantung
Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : PSL dekstra
Batas bawah kiri : ICS V Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II sinistra
Perbandingan perkusi : sonor/sonor Batas bawah : ICS V sinistra
Auskultasi
Paru Jantung
Suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1 S2 tunggal reguler
Suara nafas tambahan : Murmur : Tidak ada
Wheezing : -/-, Rhonki -/- Grade :-
Crackles: -/- Penjalaran :-

E. Thorak Belakang
7
 Inspeksi Palpasi
Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-
Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Normal
Tulang : N/N Tulang : N/N
Otot : N/N Otot : N/N
Kulit : N/N Kulit : N/N
Perkusi Auskultasi
Batas bawah kanan : Th. VIII Suara pernafasan : Ves/ves
Peranjakan kanan : 1 jari Suara tambahan : Tidak ada
Batas bawah kiri : Th. VIII Bronkofoni : Tidak ada

F. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Normal Epigastrium
Kulit : Normal Denyutan : Tidak ada
Otot : Normal Pusar : Normal
Pergerakan saat bernafas : Normal
Auskultasi
Suara usus : Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada
Perkusi
Distribusi suara : Timpani
Shifting dullness : Tidak ada
Palpasi
Dinding perut : Normal Hati : Tidak teraba
Denyutan epigastrium : Tidak ada Lien : Tidak teraba
Nyeri : Tidak ada Ginjal : Tidak teraba
Kandung empedu : Tidak teraba Ascites : Tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha : Tidak diperiksa
Genitalia : Tidak diperiksa
Sakrum : Tidak diperiksa
Rektum : Tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit : Normal Sendi-sendi : Normal
Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal
Tulang : Normal Jari dan telapak tangan: Normal
Pergerakan aktif : Normal Eritema Palmaris : Tidak ada
Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Kuku sendok : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada Tremor : Tidak ada
Edema : Tidak ada

I. Saraf
Refleks
Achilles : ++/++
Dinding abdomen :+
Bisep : ++/++
8
 Reflek patologik : -/-
Perasaan di tangan : N/N
Perasaan di kaki : N/N
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak dievaluasi
Tes sensibilitas : Normal
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Selasa, 05 Januari 2016 Pukul 14.53 WITA
Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang Normal Interpretasi
WBC 13,4 103L 4,10-11,00 Meningkat
% NEUT 9,43 % 47,00-80,00 Rendah
% LYMPH 2,49 % 13,00-40,00 Normal
% MONO 1,16 % 2,00-11,00 Rendah
% EOS 0,177 % 0,00-5,00 Normal
% BASO 0,090 % 0,00-2,00 Normal
RBC 5,04 106L 4,50 5,90 Normal
Hemoglobin 14,2 g/dL 12-17,50 Normal
Hematokrit 45,1 % 41,00-53,00 Normal
Platelet 238 103L 150,00-440,00 Normal
MCV 89,5 fL 80,00-100,00 Normal
MCH 28,1 Pg 26,00-34,00 Normal
MCHC 31,4 g/dL 31,00-36,00 Normal
RDW 11,8 % 11,60-14,80 Normal
MPV 6,65 fL 6,80-10,00 Normal

9
Kimia Klinik
Selasa, 05 Januari 2016 Pukul 15.07 WITA

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

SGOT 153,5 U/L 11-33 Meningkat
SGPT 56,9 U/L 11,00-50,00 Meningkat
BS Acak / 99 mg/dL 70,00-140,00 Normal
Glukosa Acak
BUN 27,2 mg/dL 15,00-45,00 Normal
Kreatinin 1,01 mg/dL 0,70-1,20 Normal
Natrium (Na) 136 mmol/L 136-145 Normal
Kalium (K) 4,1 mmol/L 3,50-5,10 Normal

Asam Urat dan Profil Lipid

Rabu, 6 Januari 2016 Pukul 07.31 WITA

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

Asam Urat 5,9 mg/dL 2,00-7,00 Normal
Kolesterol Total 207 mg/dL 140,0-199,0 Tinggi
Kolesterol HDL 49 mg/dL 40-65 Normal
Kolesterol LDL 132 mg/dL 0-130,00 Tinggi
Trigliserida 142 mg/dL 0-150,00 Tinggi

10
Elektrokardiografi
Selasa, 5 Januari 2016

Irama : Sinus rhythm

Heart Rate : 60 kali / menit, Reguler
Aksis : Normal
Gelombang P : Normal
PR Interval : Normal
QRS Duration : Normal
ST-T change : ST elevation di II, III, aVF
ST depressionV4-V5
QRS change : R-S-R di V1-V2
Kesan : ST-Elevation Inferior, RBBB

11
3. Resume
Anamnesis
Pasien datang ke IRD RSUD Kab. Buleleng pada hari Selasa, 05 Januari 2016
pukul 14.00 WITA dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak kurang
lebih dua jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan dirasakan di dada bagian
dalam sebelah kiri tembus hingga punggung sebelah kiri dan menjalar hingga diseluruh
dada sampai lengan. Nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat dengan tingkat
keparahan tinggi. Nyeri awalnya dirasakan pasien setelah selesai bekerja sekitar pukul
12.00 WITA. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi masing-masing
sekitar 5-10 menit dan berjarak sekitar setengah jam. Karena menganggap keluhan
masih ringan, pasien memutuskan untuk istirahat saja terlebih dulu, namun kemudian
jarak munculnya nyeri semakin memendek, nyeri menjadi lebih sering muncul, dan
menjadi semakin lama (hingga berdurasi sekitar setengah jam) sehingga pasien
memutuskan untuk memeriksakan diri ke Puskesmas dan langsung dirujuk ke IRD
RSUD Kab. Buleleng. Nyeri dikatakan berkurang sedikit saat istirahat dan memberat
terutama saat berjalan kaki dan beraktivitas, tidak dipengaruhi oleh pergerakan dada,
penekanan pada dada, ataupun menarik / menghembuskan napas. Nyeri dada dikatakan
sedikit mereda setelah mendapatkan penanganan di IRD RSUD Kab. Buleleng. Keluhan
nyeri dada yang dirasakan pasien juga disertai dengan sesak napas yang muncul
bersamaan dengan nyeri dada. Sesak napas dikatakan seperti tersengal dengan tingkat
keparahan sedang. Sesak muncul berbarengan dengan keluhan nyeri dada, yakni pada
tangah hari setelah bekerja pada hari masuk rumah sakit. Sesak terutama semakin berat
ketika tengah berjalan dan beraktivitas, berbaring terlentang, atau berbaring miring ke
kanan, dan semakin ringan ketika beristirahat atau berbaring miring ke kiri. Riwayat
mengalami keluhan lainnya seperti mual, muntah, nyeri pada ulu hati, demam, batuk,
pilek, serta sakit tenggorokan disangkal. Buang air besar dan buang air kecil dikatakan
normal tidak ada gangguan.
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak muda,
namun tidak mengkonsumsi obat penurun tekanan darah secara teratur. Riwayat
menderita penyakit kencing manis, rematik, autoimun, keganasan / kanker, kurang
darah (anemia), radang paru-paru (pneumonia), asma, tuberkulosis, dan penyakit paru
berat lainnya disangkal oleh pasien. Riwayat alergi terhadap obat atau bahan makanan
tertentu pun disangkal oleh pasien. Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal.
Keluarga pasien tidak ada yang meninggal mendadak, tidak ada yang memiliki riwayat
keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat adanya penyakit kencing manis, penyakit
12
ginjal, autoimun, keganasan, tuberkulosis, asma, radang paru-paru, ataupun penyakit
paru berat lainnya dalam keluarga disangkal oleh pasien. Pasien merupakan seorang
buruh tani dengan beban kerja yang berat seperti bekerja dibawah terik matahari dan
mengangkat beban-beban yang berat. Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak
berumur 20 tahun dimana tiap harinya bisa menghabiskan 1 bungkus rokok. Pasien juga
mengaku dahulu sering mengkonsumsi alkohol bersama temannya, namun kini
dikatakan sudah berhenti. Olahraga dikatakan tidak rutin dilakukan, hanya dilakukan
sekali-sekali ketika sempat saja.

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 68 kali / menit
Respirasi : 28 kali / menit
Temperatur aksila : 36o C
Berat badan : 76 kg
Tinggi badan : 176 cm
Indeks Massa Tubuh : 24,5 kg/m2 (Normal)

Status General
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 2 cmH2O
Thorax :
Cor Ins : Ictus cordis tidak tampak
Pal : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

Per : Batas atas: ICS II sinistra

Batas bawah : ICS V sinistra
Batas kanan: PSL dekstra
Batas kiri: ICS V MCL Sinistra
Aus : S1S2 tunggal reguler
Murmur : Tidak Ada
Grade : -
Penjalaran : -
Pulmo Ins : Dada simetris statik dan dinamik
Pal : Vokal fremitus N/N
Per : Sonor/sonor
Aus : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Ins : Distensi (-)
Aus : Bising usus (+) Normal
Pe : Timpani
Pa : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat + + edema - -

13
+ + - -
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
o Dalam batas normal.
Kimia Klinik
o SGOT dan SGPT terjadi peningkatan.
Asam Urat dan Profil Lipid
o Kolesterol total, LDL dan trigliserida tinggi.
Elektrokardiograf
o ST-segment elevasi dan RBBB

4. Assesment
1. ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Inferior / KI
Onset 2 jam

5. PENATALAKSANAAN
Selasa, 5 Januari 2016
a. Terapi
O2 4 liter / menit
IVFD NaCl 0,9% 8 tetes / menit
ISDN 3 x 5 mg sublingual k/p
Asetosal 160 mg per oral, dilanjutkan 1 x 80 mg
Clopidogrel 300 mg, dilanjutan 1 x 75 mg per oral
Lovenox 0,3 cc iv, lanjutkan 2 x 0,6 cc sc setelah 15 menit
Captopril 3 x 6,25 mg per oral
Simvastatin 1 x 20 mg per oral
Laxadin syr 3 x CI per oral
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Trombolitik dengan streptase 1,5 juta IU
Rawat inap (ICCU)
b. Pemeriksaan Penunjang
Cek Lab (T/H) Lipid profile, asam urat, BSN/2jpp
EKG serial
Foto polos thoraks di ICCU
c. Observasi
Tanda-tanda vital
Keluhan
Cairan masuk dan cairan keluar

6. PROGNOSIS
o Ad Vitam : Dubius ad bonam
o Ad Functionam : Dubius ad bonam
o Ad Sanasionam : Dubius ad bonam

14
7. PERJALANAN PENYAKIT
Hari/Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
Rabu/6 Nyeri Dada Kes: CM STEMI O2 4 liter / menit k/p
TD: 120/70 IVFD NaCl 0,9% 8
Januari 2016 berkurang, Inferior
mmHg, N:72 tetes / menit
sesak (-) Extensif/KI
x/menit, RR: 20 Hari ke-2 ISDN 3 x 5 mg
berdebar (-)
x/menit post sublingual k/p
Thorax: Cor: Aspilet 1 x 80 mg
streptase
s1s2 tunggl reg Clopidogrel 1 x 75 mg

murmur (-) per oral

Po: Ves +/+, Rh Inj Lovenox 2 x 0,6 mg

-/-, Wh -/- sc (hr ke-2)

Abd: Dist (-) Captopril 3 x 6,25 mg
BU(+)N, H/L per oral
Simvastatin 1 x 20 mg
ttb
Ext: Hangat per oral
Laxadin syr 3 x CI per
GDP: 94
EKG: ST- oral
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
segment elevasi
ekstensif

Kamis/7 Keluhan (-) Kes: CM STEMI BPD

TD: 100/60 IVFD NaCl 0,9% 8
Januari 2016 Inferior
mmHg, N:88 tetes / menit
Extensif/KI
x/menit, RR: 20 Hari Ke-3 ISDN 3 x 5 mg
x/menit post sublingual k/p
Thorax: Cor: Aspilet 1 x 80 mg
streptase
s1s2 tunggl reg Clopidogrel 1 x 75 mg

murmur (-) per oral

Po: Ves +/+, Rh Inj Lovenox 2 x 0,6 mg

-/-, Wh -/- sc (hr ke-2)

Abd: Dist (-) Captopril 3 x 12,5 mg
BU(+)N, H/L per oral
Simvastatin 1 x 20 mg
ttb
Ext: Hangat per oral
Laxadin syr 3 x CI per
oral
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
15
 Mobilisasi

Jumat/8 Keluhan (-) Kes: CM STEMI IVFD NaCl 0,9% 8

TD: 110/80
Januari 2016 Inferior tetes / menit
mmHg, N:95 ISDN 3 x 5 mg
Extensif/KI
x/menit, RR: 20 Hari ke-4 sublingual k/p
x/menit post Aspilet 1 x 80 mg
Thorax: Cor: Clopidogrel 1 x 75 mg
streptase
s1s2 tunggl reg per oral
murmur (-) Inj Lovenox 2 x 0,6 mg
Po: Ves +/+, Rh sc (hr ke-2)
-/-, Wh -/- Captopril 3 x 12,5 mg
Abd: Dist (-) per oral
BU(+)N, H/L Simvastatin 1 x 20 mg
ttb per oral
Ext: Hangat Laxadin syr 3 x CI per
oral
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Mobilisasi
Sabtu/9 Keluhan: Kes: CM STEMI IVFD NaCl 0,9% 8
Nyeri dada TD: 90/60
Januari 2016 Inferior tetes / menit
(+) mmHg, N:86 ISDN 3 x 5 mg
Extensif/KI
Sesak nafas
x/menit, RR: 20 sublingual k/p
Hari ke-5
(-) Aspilet 1 x 80 mg
x/menit
post Clopidogrel 1 x 75 mg
Thorax: Cor:
streptase
s1s2 tunggl reg per oral
murmur (-) Inj Lovenox 2 x 0,6 mg
Po: Ves +/+, Rh sc (hr ke-2)
-/-, Wh -/- Captopril 3 x 12,5 mg
Abd: Dist (-) per oral
BU(+)N, H/L Simvastatin 1 x 20 mg
ttb per oral
Ext: Hangat Laxadin syr 3 x CI per

EKG Ulang: oral

AF RVR, Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Digoxin 1 x 0,25 mg
+RBBB
Komplit, + T
Inversi II, III,

16
 aVF
Minggu/10 Keluhan: Kes: CM STEMI IVFD NaCl 0,9% 8
Nyeri dada TD: 110/70
Januari 2016 Inferior tetes / menit
(-) mmHg, N:86 ISDN 3 x 5 mg
Extensif/KI
Sesak nafas
x/menit, RR: 20 sublingual k/p
Hari ke-6
(-) Aspilet 1 x 80 mg
x/menit
post Clopidogrel 1 x 75 mg
Thorax: Cor:
streptase
s1s2 tunggl reg per oral
murmur (-) Inj Lovenox 2 x 0,6 mg
Po: Ves +/+, Rh sc (hr ke-2)
-/-, Wh -/- Captopril 3 x 12,5 mg
Abd: Dist (-) per oral
BU(+)N, H/L Simvastatin 1 x 20 mg
ttb per oral
Ext: Hangat Laxadin syr 3 x CI per
oral
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Digoxin 1 x 0,25 mg
Mobilisasi
Senin/11 Keluhan (-) Kes: CM STEMI ISDN 3 x 5 mg
TD: 120/80
Januari 2016 Inferior sublingual k/p
mmHg, N:88 Aspilet 1 x 80 mg
Extensif/KI
x/menit, RR: 18 Clopidogrel 1 x 75 mg
Hari ke-7
x/menit per oral
Thorax: Cor: post Captopril 3 x 12,5 mg
s1s2 tunggl reg streptase per oral
murmur (-) Simvastatin 1 x 20 mg
Po: Ves +/+, Rh per oral
-/-, Wh -/- Laxadin syr 3 x CI per
Abd: Dist (-) oral
BU(+)N, H/L Bisoprolol 1 x 2,5 mg
BPL
ttb
Ext: Hangat

17
Elektrokardiografi di ICCU
Selasa, 5 Januari 2016 Post Streptase

Irama : Sinus rhythm

Heart Rate : 60 kali / menit, Reguler
Aksis : Normal
Gelombang P : Normal
PR Interval : Normal
QRS Duration : Normal
ST-T change : ST elevation di II, III, aVF
QRS change : R-S-R di V1-V2
Kesan : ST-Elevation Inferior, RBBB

18
 Selasa, 5 Januari 2016 1 jam Post Streptase

Irama : Sinus rhythm

Heart Rate : 60 kali / menit, Reguler
Aksis : Normal
Gelombang P : Normal
PR Interval : Normal
QRS Duration : Normal
ST-T change : ST elevation di II, III, aVF
QRS change : R-S-R di V1-V2
Kesan : ST-Elevation Inferior, RBBB

Rabu, 6 Januari 2016

19
Irama : Sinus rhythm
Heart Rate : 60 kali / menit, Reguler
Aksis : Normal
Gelombang P : Normal
PR Interval : Normal
QRS Duration : Normal
ST-T change : ST elevation di II, III, aVF
QRS change : R-S-R di V1-V2
Kesan : ST-Elevation Inferior, RBBB

20
Sabtu, 9 Januari 2016

Irama : Sinus rhythm

Heart Rate : 100 kali / menit, Reguler
Aksis : LAD
Gelombang P : tidak jelas
PR Interval : Normal
QRS Duration : Normal
ST-T change : ST elevation di II, III, aVF
QRS change : R-S-R di V1-V2
Kesan : AF RVR, ST-Elevation Inferior, RBBB

21
8. Pembahasan
TEORI KASUS

1. Keluhan pasien dengan iskemia miokard Nyeri pada pasien dikatakan dirasakan di
dapat berupa nyeri dada yang tipikal dada bagian dalam sebelah kiri tembus
(angina tipikal) atau atipikal (angina hingga punggung sebelah kiri dan menjalar
ekuivalen). Keluhan angina tipikal hingga diseluruh dada sampai lengan. Nyeri
berupa rasa tertekan/berat daerah dirasakan seperti tertekan benda berat dengan
retrosternal, menjalar ke lengan kiri, tingkat keparahan tinggi. Durasi awalnya 5-
leher, rahang, area interskapular, bahu, 10 menit dengan rentang setengah jam,
atau epigastrium. Keluhan ini dapat semakin lama semakin sering dengan durasi
berlangsung intermiten/beberapa menit lebih dari 30 menit. Nyeri dikatakan
atau persisten (>20 menit).10 Akibat nyeri berkurang sedikit saat istirahat dan memberat
dada tersebut, pasien seringkali terutama saat berjalan kaki dan beraktivitas,
meletakkan kepalan / genggaman tangan tidak dipengaruhi oleh pergerakan dada,
di dada kiri (tanda Levine).9 Keluhan penekanan pada dada, ataupun menarik /
angina tipikal sering disertai keluhan menghembuskan napas. Keluhan juga disertai
penyerta seperti diaphoresis, sesak nafas dan keluar keringat dingin. Dapat
mual/muntah, nyeri abdominal, sesak disimpulkan nyeri dada yang dikeluhkan
napas, dan sinkop. pasien merupakan Angina Tipikal.

2. Diagnosis SKA menjadi lebih kuat jika Pasien mengatakan bahwa mempunyai
keluhan tersebut ditemukan pada pasien riwayat tekanan darah tinggi. Namun tidak
dengan karakteristik sebagai berikut :10 pernah mengkonsumsi obat penurun tekanan
Diketahui mempunyai penyakit darah. Riwayat merokok dikatakan ada saat
aterosklerosis non koroner (penyakit berumur 20 tahunan.
arteri perifer / karotis),
Diketahui mempunyai PJK atas Hasil Laboratorium kolesterol total, LDL dan
dasar pernah mengalami infark Trigliserida tinggi.
miokard, bedah pintas koroner, atau
IKP.
Mempunyai faktor risiko: umur,
hipertensi, merokok, dislipidemia,
diabetes mellitus, riwayat PJK dini
dalam keluarga, yang diklasifikasi
22
 atas risiko tinggi, risiko sedang,
risiko rendah menurut NCEP
(National Cholesterol Education
Program).
3. Pada kasus MI yang tidak kompleks, Keadaan umum : Sakit berat
pemeriksaan fisik seringkali tidak
Kesadaran : Compos mentis
bermakna. Takikardia dan peningkatan Tekanan darah : 140/100 mmHg
laju pernafasan mungkin terlihat. Nadi : 68 kali / menit
Respirasi : 28 kali / menit
Demam biasanya terjadi antara 4 48 Temperatur aksila : 36o C
jam pasca kejadian MI dan menghilang
Cor: S1S2 tunggal reguler murmur (-)
setelah 4 hari.9 Pemeriksaan fisik
dilakukan untuk mengidentifikasi faktor Pulmo: Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
pencetus iskemia, komplikasi iskemia,
Dapat disimpulkan dari pemeriksaan fisik
penyakit penyerta dan menyingkirkan
hanya menunjukkan adanya peningkatan laju
diagnosis banding. Regurgitasi katup
pernafasan. Tanda awal komplikasi iskemia
mitral akut, suara jantung tiga (S3),
belum ditemukan.
ronkhi basah halus dan hipotensi
hendaknya selalu diperiksa untuk
mengidentifikasi komplikasi iskemia.
4. Gambaran EKG yang dijumpai pada Pada pemeriksaan EKG pasien ditemukan
pasien dengan keluhan angina cukup gambaran ST-segment elevasi pada lead II,
bervariasi, yaitu: normal, nondiagnostik, III, aVF (inferior) yang memperkuat
LBBB (Left Bundle Branch Block) baru/ diagnosis ke sindrom koroner akut, yaitu
persangkaan baru, elevasi segmen ST STEMI.
yang persisten (20 menit) maupun tidak
persisten, atau depresi segmen ST
dengan atau tanpa inversi gelombang T.
Penilaian ST elevasi dilakukan pada J
point dan ditemukan pada 2 sadapan
yang bersebelahan.
5. Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau Tidak dilakukan
troponin I/T merupakan marka nekrosis
miosit jantung dan menjadi marka untuk
diagnosis infark miokard.

23
 Dalam keadaan nekrosis miokard,
pemeriksaan CK-MB atau troponin I/T
menunjukkan kadar yang normal dalam
4-6 jam setelah awitan SKA,
pemeriksaan hendaknya diulang 8-12
jam setelah awitan angina. Jika awitan
SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas,
maka pemeriksaan hendaknya diulang 6-
12 jam setelah pemeriksaan pertama

6. Kemungkinan SKA adalah dengan Pada pasien ditemukan angina yang tipikal,
gejala dan tanda: Nyeri dada yang hasil EKG menunjukkan gambaran ST-
sesuai dengan kriteria angina ekuivalen segment elevasi di II, III, aVF. Jadi pasien
atau tidak seluruhnya tipikal pada saat sudah Definitif Sindrom Koroner Akut.
evaluasi di ruang gawat-darurat. EKG
normal atau nondiagnostik, dan Marka
jantung normal.
Definitif SKA adalah dengan gejala
dan tanda: Angina tipikal, EKG dengan
gambaran elevasi yang diagnostik untuk
STEMI, depresi ST atau inversi T yang
diagnostik sebagai keadaan iskemia
miokard, atau LBBB baru/persangkaan
baru, dan Peningkatan marka jantung.

7. Semua pasien harus mendapatkan Penanganan saat di UGD sudah diberikan O2

medikasi : Aspirin (kecuali jika alergi 4 lpm, ISDN 5 mg SL, Asetosal 160 mg,
terhadap aspirin), P2Y inhibitor seperti Clopidogrel 300 mg. Pemberian Lovenox
clopidogrel, ticagrelor pasugrel pada saat pasien sudah di ICCU.
(terutama pasien PCI), dan anti-trombin
(enoxaparin, atau unfractionated heparin
atau bivalirudin atau fondaparinux).9
Pemberian morfin sulfat dengan dosis 2
8 mg IV bisa diulang dengan interval 5
15 menit atau diamorfin (5 mg IV,

24
 lebih sedikit efek mual) merupakan
analgesik yang direkomendasikan pada
MI akut.
Oksigen diberikan pada pada saturasi <
90% dengan aliran 4 5 liter per menit.

8. Pasien SKA dengan elevasi segmen ST Pasien dengan diagnosis STEMI anterior
dikelompokkan bersama dengan LBBB direncanakan terapi reperfusi di ICCU
(komplet) baru/persangkaan baru dengan Trombolitik dengan streptase 1,5 juta
mengingat pasien tersebut adalah IU. Sudah dijelaskan mengenai PCI/IKP,
kandidat terapi reperfusi. Oleh karena itu karena masalah biaya dan harus dirujuk
pasien dengan EKG yang diagnostik keluarga masih berunding.
untuk STEMI dapat segera mendapat
terapi reperfusi sebelum hasil
pemeriksaan marka jantung tersedia.10
Terapi reperfusi segera, baik dengan IKP
atau farmakologis, diindikasikan untuk
semua pasien dengan gejala yang timbul
dalam 12 jam dengan elevasi segmen ST
yang menetap atau Left Bundle Branch
Block (LBBB) yang (terduga) baru.

9. Terapi jangka panjang yang disarankan Terapi jangka panjang yang diberikan pada
adalah: pasien selama perawatan:
Mengendalikan faktor resiko hipertensi
Kendalikan faktor risiko seperti dan kolesterol.
hipertensi, diabetes, dan merokok Aspilet 1 x 80 mg diberikan sampe
dengan ketat setelah pasien rawat inap tanpa henti.
Terapi antiplatelet aspirin dosis Clopidogrel 1 x 75 mg per oral sebagai
rendah (75 100 mg) diindikasikan DAPT bersama aspilet (aspirin)
Bisoprolol 1 x 2,5 mg.
tanpa henti
Profil lipid puasa telah dikerjakan di
DAPT (aspirin dengan penghambat
ICCU pada perawatan hari ke-2.
reseptor ADP) diindikasikan hingga
Simvastatin 1 x 20 mg per oral sudah
12 bulan setelah STEMI
25
 Pengobatan oral dengan penyekat diberikan pada awal masuk pasien di
beta direkomendasikan bagi pasien UGD.
Captopril 3 x 6,25 mg per oral,
dengan fraksi ejeksi < 40%, setelah
kemudian ditingkatkan dosisnya
kondisi stabil, untuk mengurangi
menjadi 3 x 12,5 pada hari ke-3
risiko kematian, infark miokard
perawatan.
berulang dan perawatan oleh karena
gagal jantung.
Profil lipid puasa harus didapatkan
pada setiap pasien STEMI sesegera
mungkin sejak pasien datang
Statin dosis tinggi perlu diberikan
atau dilanjutkan segera setelah pasien
masuk rumah sakit bila tidak ada
kontraindikasi atau riwayat
intoleransi, tanpa memandang nilai
kolesterol awal
ACEI diindikasikan sejak 24 jam
untuk pasien STEMI dengan gagal
ginjal, disfungsi sistolik ventrikel kiri,
diabetes atau infark inferior, apabila
tidak memungkinkan pemberia ACEI,
dapat diganti dengan ARB
Antagonis aldosteron diindikasikan
apabila fraksi ejeksi < 40% atau
terdapat gagal ginjal atau diabetes,
bila tidak ada hiperkalemia.

26