1.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
2.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
4.

5.
a.
b.
c.
1.
a.
b.
2.
a.
1)
2)
3)
4)
5)
b.

Pada survei primer, hal yang perlu dikaji adalah :

Dangers
Kaji kesan umum : observasi keadaan umum klien
Bagaimana kondisi saat itu
Kemungkinan apa saja yang akan terjadi
Bagaimana mengatasinya
Pastikan penolong selamat dari bahaya
Hindarkan bahaya susulan menimpa orang-orang disekitar
Segera pindahkan korbanjangan lupa pakai alat pelindung diri
Respons
Kaji respon / kesadaran dengan metode AVPU, meliputi :
Alert (A)
: berespon terhadap lingkungan sekitar/sadar terhadap
kejadian yang dialaminya
Verbal (V)
: berespon terhadap pertanyaan perawat
Paintfull (P) : berespon terhadap rangsangan nyeri
Unrespon (U) : tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri
Cara pengkajian :
Observasi kondisi klien saat datang
Tanyakan nama klien
Lakukan penepukan pundak / penekanan daerah sternum
Lakukan rangsang nyeri misalnya dengan mencubit
Airway (Jalan Napas)
Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan
menggunakan teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada korban
trauma
Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
Suctioning bila perlu
Breathing (Pernapasan)
Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah ada
pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas,
keteraturan nafas atau tidak
Circulation (Pendarahan)
Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress,
Elevation (istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time,
nadi, sianosis, pulsus arteri distal
Pada survei sekunder, hal yang perlu dikaji, meliputi :
Disability
Ditujukan untuk mengkaji kondisi neurimuscular klien :
Keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS)
Keadaan ekstremitas (kemampuan motorik dan sensorik)
Eksposure
Melakukan pengkajian head to toe pada klien, meliputi :
Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh
Posisi saat ditemukan
Tingkat kesadaran
Sikap umum, keluhan
Trauma, kelainan
Keadaan kulit
Periksa kepala dan leher

1)

Rambut dan kulit kepala

Perdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan
2)
Telinga
Perlukaan, darah, cairan
3)
Mata
Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata,
adanya benda asing, pergerakan abnormal
4)
5)
6)
7)
8)
9)
c.

d.
e.
f.

Hidung
Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat
trauma
Mulut
Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/
tidak
Bibir
Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering
Rahang
Perlukaan, stabilitas, krepitasi
Kulit
Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna
Leher
Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas
tulang leher
Periksa dada
Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri
tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi, suara
nafas
Periksa perut
Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi
Periksa tulang belakang
Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot

Periksa pelvis/genetalia
Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia
g.
Periksa ekstremitas atas dan bawah
Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak,
denyut nadi, warna luka
Pengkajian SAMPLE
Riwayat SAMPLE yang harus diingat yaitu :
a.
S (sign and symptoms)
: tanda dan gejala yang diobservasi dan
dirasakan klien
b.
A (allergies)
: alergi yang dipunyai klien
c.
M (medications)
:
obat
yang
diminum klien
untuk
mengatasi masalah
d.
P (past illness)
: riwayat penyakit yang diderita klien
e.
L (last meal)
: makanan/minuman terakhir; apa dan
kapan
f.
E (Event)
: pencetus / kejadian penyebab keluhan
2.4 Survei Tersier
Pemeriksaan ulang yang dilakukan sebagai evaluasi untuk mengetahui
keadaan klien setelah dilakukan survei sekunder dan survei tersier dengan
mengidentifikasi klien setelah diberikan resusitasi awal dan intervensi
operati.
Survei tersier dilakukan :

1.
2.

Setelah 24 jam klien masuk ruang perawatan

Ketika klien telah sadar, responzive dan mampu mengungkapkan
keluhan yang dirasakannya
3.
Pemeriksaan kembali tanda-tanda vital dan review data-data korban
4.
Tahap rehabilitasi (pemulihan)
2.5 Mati Klinis
Tidak di temukan adanya pernapasan dan denyut nadi,bersifat
reversibel,penderita punya kesempatan waktu 4-6 menit untuk di lakukan
resusitasi tanpa kerusakan otak.
2.6 Mati Biologis
Biasanya terjadi dalam waktu 8-10 menit dari henti jantung , di mulai
dengan kematian sel otak , bersifat irreversibel. ( kecuali berada di suhu
yang ekstrim dingin,pernah di laporkan melakukan resusitasi selama 1 jam
lebih dan berhasil ) . Tanda tanda pasti mati :
a.
Lebam
b.
Kaku
c.
Pembusukan , dan tanda lain nya Cedera mematikan .
Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :
Tabel 1. Klasifikasi Triage
KLASIFIKASI

KETERANGAN

Gawat darurat (P1)

Keadaan yang
adanya

mengancam nyawa /

gangguan

tindakan

segera,

ABC

dan

misalnya

perlu
cardiac

arrest, penurunan kesadaran, trauma

mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2)

Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak

memerlukan tindakan darurat. Setelah
dilakukan

diresusitasi

ditindaklanjuti

oleh

dokter

maka
spesialis.

Misalnya ; pasien kanker tahap lanjut,

fraktur, sickle cell dan lainnya
Darurat tidak gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa

tetapi

memerlukan

tindakan

darurat.

Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC

dan dapat langsung diberikan terapi
definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke
poliklinik,

misalnya

laserasi,

fraktur

minor / tertutup, sistitis, otitis media dan

lainnya
Tidak

gawat

tidak

darurat

Keadaan tidak mengancam nyawa dan

(P4)

tidak

memerlukan

Gejala

dan

tindakan

tanda

klinis

gawat.

ringan

asimptomatis. Misalnya penyakit kulit,

batuk, flu, dan sebagainya

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI
Prioritas I (merah)

KETERANGAN
Mengancam
resusitasi

jiwa atau
dan

fungsi

tindakan

vital,

bedah

perlu

segera,

mempunyai kesempatan hidup yang besar.

Penanganan dan pemindahan bersifat segera
yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan
dan

sirkulasi.

nafas,

Contohnya

tension

sumbatan

pneumothorak,

jalan
syok

hemoragik, luka terpotong pada tangan dan

kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III >
25%
Prioritas II (kuning)

Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital

bila tidak segera ditangani dalam jangka
waktu singkat. Penanganan dan pemindahan
bersifat

jangan

terlambat.

Contoh:

patah

tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II

dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen,
laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III (hijau)

Perlu penanganan seperti pelayanan biasa,

tidak

perlu

segera.

Penanganan

dan

pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka

superficial, luka-luka ringan
Prioritas 0 (hitam)

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka

sangat parah. Hanya perlu terapi suportif.
Contoh henti jantung kritis, trauma kepala
kritis.

Tabel 3.Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan(Iyer, 2004).

TINGKAT KEAKUTAN
Kelas I

Pemeriksaan

fisik

rutin

(misalnya

memar

minor); dapat menunggu lama tanpa bahaya

Kelas II

Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam,

gejala flu); dapat menunggu lama tanpa
bahaya

Kelas III

Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis

media);

dapat

menunggu

sampai

jam

sebelum pengobatan
Kelas IV

Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul,

laserasi

berat,

asma);

dapat

menunggu

selama 1 jam
Kelas V

Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok);

tidak boleh ada keterlambatan pengobatan ;
situasi yang mengancam hidup

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang

mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut
meliputi :
Nyeri hebat
Perdarahan aktif
Stupor / mengantuk
Disorientasi
Gangguan emosi
Dispnea saat istirahat
Diaforesis yang ekstrem
Sianosis
Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004).

KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE

Tanggal dan waktu tiba
Umur pasien
Waktu pengkajian
Riwayat alergi
Riwayat pengobatan
Tingkat kegawatan pasien
Tanda - tanda vital
Pertolongan pertama yang diberikan
Pengkajian ulang
Pengkajian nyeri
Keluhan utama
Riwayat keluhan saat ini
Data subjektif dan data objektif
Periode menstruasi terakhir
Imunisasi tetanus terakhir
Pemeriksaan diagnostik
Administrasi pengobatan
Tanda tangan registered nurse
Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :
1.

: data subjektif

2.

: data objektif

3.

: analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan

4.

: rencana keperawatan

5.

: implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic

6.

: evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien

terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan
(ENA, 2005)