No

Tgl/jam

DATA FOKUS
Data Subjektif (DS)

Data Objektif (DO)

N
o
1

ANALISA DATA
Tgl/ja
Data (Subjektif &
Etiologi
m
Objektif)
13-5- Ds: Gangguan
15
Do:- Amputasi cruris
mobilitas fisik
dextra
- Kekuatan otot
tangan kanan 2,
tangan kiri 5, kaki
kanan 2, kaki kiri
5
- Pasien vertigo
- Lemah anggota
gerak kanan

Problem
Resiko jatuh

2
Ds: Do: - Ada ulkus di
telapak kaki kiri
- Ada ulkus di
telapak tangan
- Pasien terpasang
infus di intra vena
- Hb 10,0 g/dl

Ketidak
adekuatan
pertahanan
primer

Resiko infeksi

N
o

Tgl/ja
m

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan

Prioritas

13-5-15 Resiko perfusi jaringan serebral

tidak efektif berhubungan dengan
aliran darah keotak terhambat

Resiko ketidak stabilan kadar

glukosa
darah
berhubungan
dengan
berhubungan
dengan
kurang kepatuhan pada rencanan
manajemen diabetik

3
Defisit perawatan diri ketidak
mampuan
untuk
mandi,
berpakaian, makan dan minum
dan
toileting
berhubungan
dengan kelemahan anggota gerak
kanan

Resiko jatuh berhubungan dengan

hambatan mobilitas fisik
Resiko
infeksi
berhubungan
dengan
ketidak
adekuatan
pertahanan sekunder

N
o
1

Tgl/j
am
13-515

INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx.
NOC
NIC
T
Kep
d
Setelah dilakukan Intrakranial
tindakan
Pressure (ICP)
keperawatan
1. Monitor
tekanan
selama 3 x 24
perfusi serebral
jam, diharapkan
suplai
aliran 2. Monitor suhu dan
angka WBC
darah
keotak
lancar
dengan
3. Catat
respon
kriteria hasil:
pasien
terhadap
stimuli
Tissue
Prefusion
: 4. Monitor
tekanan
cerebral
intrakranial pasien
1. Mendemonstras
dan
respon
ikan
status
neurology
sirkulasi
yang
terhadap aktivitas
ditandai dengan
5. Monitor
jumlah
:
5

2.

3.

4.

5.

Tekanan systole
drainage
cairan
dan
diastole
serebrospinal
dalam rentang
6. Monitor intake dan
yang
output cairan
diharapkan
7. Posisikan
pasien
pada
posisi
Tidak
ada
semifowler
ortostatik
8. Minimalkan stimuli
hipertensi
dari lingkungan
9. Restrain pasien jika
Tidk ada tanda
perlu
tanda
peningkatan
10.
Berikan
tekanan
informasi
kepada
intrakranial
keluarga
tentang
(tidak lebih dari
kondisi pasien
15 mmHg)
Mendemonstras 11.
Kolaborasi
ikan
pemberian
kemampuan
antibiotik
kognitif
yang
ditandai
dengan:
berkomunikasi
dengan
jelas
dan
sesuai
dengan
kemampuan,
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi,
memproses
informasi,
membuat
keputusan
Hiperglikemia
dengan benar
managemen
1. Monnitor
GDS
menunjukkan
pasien
fungsi
sensori
motori
cranial 2. Monitor
tandayang
utuh
:
tanda vital
tingkat
kesadaran
3. Monitor hb dan
mambaik, tidak
kreatinin
ada
gerakan4. Monitor
keluhan
gerakan
pasien
involunter
6

5. Berikan
insulin

injeksi

Setelah dilakukan
6. Ajarkan
kepada
tindakan
pasien
dan
keperawatan
keluarga
agar
selama 3 x 24
menjaga
pola
jam, diharapkan
makan
kurang kepatuhan
pada
rencanan
7. Ajarkan
kepada
manajemen
pasien
dan
diabetik
dapat
keluarga
tercapai dengan
mengenali tandakriteria hasil:
tanda hipoglikemi
dan hiperglikemi
Blood
glukose
level
8. Kolaborasi dengan
1. Glukosa darah
tim medis dan ahli
dalam
batas
gizi
normal ( 70140 mg/dl)
2. Hemoglobin
dalam
bats
normal (12-16
g/dl)

Self Care
Assistance : ADLs
3. Mampu
mengotrol pola 1. Monitor
kemempuan klien
makan sehariuntuk
perawatan
hari
diri yang mandiri.
4. Input
dan
output cairan 2. Monitor kebutuhan
klien untuk alatdalam
batas
alat bantu untuk
normal
kebersihan
diri,
berpakaian,
berhias,
toileting
dan makan.
Setelah dilakukan
tindakan
3. Sediakan bantuan
keperawatan
sampai
klien
selama 3x 24 jam,
mampu
secara
diharapkan
utuh
untuk
kebutuhan
melakukan
selfmandiri
klien
care.
terpenuhi, dengan
kriteria hasil:
4. Dorong klien untuk
7

Self
care:
Activity of Daily
Living (ADLs)
1. Klien terbebas
dari bau badan

2. Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan
untuk
melakukan
ADLs

melakukan
aktivitas
seharihari yang normal
sesuai kemampuan
yang dimiliki.
5. Dorong
untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan
ketika
klien tidak mampu
melakukannya.

6. Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong
3. Dapat
kemandirian, untuk
melakukan
memberikan
ADLS
dengan
bantuan hanya jika
bantuan
pasien
tidak
mampu
untuk
melakukannya.
5

7. Berikan
aktivitas
rutin sehari- hari
sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan
usia
klien
jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas
seharihari.

Setelah dilakukan

tindakan
keperawatan
1. Monitor tanda dan
selama 3x 24 jam,
gejala infeksi
diharapkan Resiko
sistemik
jatuh
dapat
teratasi
dengan 2. Monitor tandatanda vital
kriteria hasil:
3. Pertahankan teknik
aseptif
4. Monitor adanya
luka
Setelah dilakukan
5. Dorong masukan
tindakan
cairan
keperawatan
selama 3 x 24 jam 6. Batasi pengunjung
di
harapkan
bila perlu
pasien
tidak
mengalami infeksi 7. Cuci tangan setiap
sebelum dan
dengan
kriteria
sesudah
hasil:
tindakan
keperawatan
Risk control
1. Klien bebas dari
tanda
dan 8. Gunakan baju,
sarung tangan
gejala infeksi
sebagai alat
2. Menunjukkan
pelindung
kemampuan
9. Ajarkan pasien dan
untuk
keluarga tentang
mencegah
tanda dan gejala
timbulnya
infeksi
infeksi
Ganti letak IV
3. Jumlah leukosit 10.
perifer dan
dalam
batas
dressing sesuai
normal
dengan petunjuk
4. Menunjukkan
umum
perilaku hidup
sehat
11.
Tingkatkan
intake nutrisi
5. Status
imun,
gastrointestinal, 12.
Inspeksi kulit
genitourinaria
dan membran
dalam
batas
mukosa
normal
terhadap
9

kemerahan, panas,
dan odem
13.
Kolaborasi
dengan tim medis

10

N
o

Tgl/ja
m

Dx.
Kep

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi
Evaluasi

11

Tt
d

12

13

14