SUMMARY OF

DATA BASE

Identitas Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 70 tahun
Alamat : Ketawang - Pakisaji
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Anamnesis
Keluhan utama : sesak dan
bengkak seluruh tubuh
RPS:
Bengkak
seluruh tubuh sejak 1 bulan
yang lalu
Sesak sejak
bulan yang lalu makin
parah bila penderita
bekerja dan berkurang saat
istirahat.
Malam hari
sering terbangun karena
sesak dan ringan apabila
duduk
Seringkali
berdebar-debar saat
aktifitas dan badan lemah
Batuk kering
sejak bulan yang lalu
Perut terasa
sebah dan nafsu makan
turun
Nyeri dada
(-)
Riwayat
trauma (-)
Riwayat

CLUE AND CUE

Wanita,
70 th

Dyspnea
on effort
Oedem
anasarka
Paroksim
al Nocturnal
Dispnea
Orthopne
u
Sering
batuk
Gallop
(+)
JVP R+3
cm H2O (posisi
30)
Hipertens
i grade II
Anemia
Cardiome
gali
Pitting
oedem
GDA :
217 mg/dL
EKG :
atrial flutter, ST
depresion

Wanita,
70 th

Oedem
anasarka
Dyspnea

POMR (Problem Oriented Medical Record)

PROBLEM LIST
DIAGNOSIS
INITIAL DX

1.Decompensatio1. 1.1 DC et causa

cordis
hipertensi
2. 1.2
Kardiomiopati
diabetikum
3. 1.3 DC et causa
anemia

2.Oedem
anasarka

2.1oedem
anasarka et
causa CKD
2.2oedem
anasarka et
causa
decompensa
tio cordis

Urin
lengkap
Fungsi
ginjal
Kadar
elektrolit

THERAPY

PLANNING
MONITORING

EDUCATION

Keluhan pasien
Vital sign
EKG
Produksi urin

- Menjelaskan pada
pasien keadaan
pasien dan penyakit
yang diderita pasien
- Menjelaskan pada
pasien kemungkinan
efek samping yang
muncul dalam
penggunaan obat
- Menjelaskan
makanan yang boleh
dikonsumsi oleh
pasien (diet rendah
garam, diet DM)

Keluhan
pasien
Vital sign
Oedem
Urin
lengkap
Fungsi
ginjal
Kadar
elektrolit

- Memberi penjelasan
tentang keadaan
pasien dan penyakit
pasien
- Memberi penjelasan
kepada pasien untuk
membatasi konsumsi
protein

- MRS
- O2 1 2 L kanul
- infus RL 20
cc/kgbb 13
tetes/menit makro
- lasix 1 mg 2 x 1 iv
- cefotaxime 1g 3 x
1 iv
- ranitidine 2x1 amp
iv
- spironolakton 025mg-0 po
- ISDN 5 mg 3x1 po
- Captopril 12,5 mg
3x1 po

- lasix 1 mg 2 x 1 iv
- spironolakton 025mg-0 po

Post operasi (-)

BAK dan
BAB : dbn

RPD:
DM sejak 8 tahun
yang lalu, biasanya rutin
kontrol, tetapi sejak 1
bulan tidak kontrol
Hipertensi sejak
lama tidak terkontrol, baru
rutin kontrol bersama
dengan DM
Asma (-)
RPK:
Ibu riwayat DM
R sosial :
Ibu berhenti kontrol DM sejak
1 bulan karena mengikui
pengobatan alternatif dan
meminum jamu

on effort
Cardiome
gali
Pitting
oedem
Ureum :
68 mg/dl
Kreatinin
: 1,88 mg/dl
Wanita,
70 th
Anemia
Fatigue
Dyspnea
Dispepsia
syndrome
1 bulan
rutin minum
jamu
Ureum :
68 mg/dl
Kreatinin
: 1,88 mg/dl

Pemeriksaan fisik
KU : Tampak sesak
GCS : 456
Vital Sign :
- T :170/100 mmHg
- N : 101 x/menit regular
- RR : 30x/menit Reguler
- T : 36 C
- BB: 48 kg
- TB: 153 cm
Status Generalis

Kepala:
- Tampak oedem
- a/i/c/d : +/-/-/+

Leher:

Wanita,
70 th

GDS :
217 mg/dL
Riw. DM
8 tahun yang
lalu 1 bulan
tidak kontrol

3.

Anemia

3.1 anemia et
causa CKD
3.2 anemia et
causa GI
bleeding
3.3 anemia def
Fe

4.DM tipe 2

4.1 DM tipe 2

Kadar
eritropoietin
serum
Evaluasi
hapusan darah
Feses
analisa
Serum
iron
TIBC
Serum
feritin
Endoskop
i

- Keluhan pasien
- Vital Sign
- DL

Diet DM

- Kalori : 25-30
kalori/kgBB ideal
- Karbohidrat 4565% total asupan
energi
- Lemak 20-25%
kebutuhan kalori
- Protein 0,8
gram/kgBB/hari
- Serat 25 gram/hari
Insulin Humulin N 00-10U

- Keluhan pasien
- Vital Sign
- GDA
- GD2PP

- Memberikan
pengertian kepada
pasien dan keluarga
untuk berhenti
mengkonsumsi jamu
- memberikan
penjelasan kepada
pasien penyebab
anemia
- memberikan
penjelasan kepada
pasien tentang
pemeriksaan dan
terapi yang akan
dilakukan

- Menjelaskan kepada
pasien
tentang
penyakit
yang
diderita pasien dan
terapi yang diberikan
- Menjelaskan
kebutuhan makanan
yang
boleh
dikonsumsi
oleh
pasien

- JVP : R+3 cm H20 (posisi

300)
- Struma (-)
- KGB (-)

Thoraks:
Inspeksi:
- Bentuk dada simetris
- Pergerakan dinding dada:
simetris
- Retraksi (-)
- Penonjolan (-)
Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Pengembangan dinding
dada : dbn
- Krepitasi (-)
- Fremitus : dbn
- Posisi trakhea : di tengah
- Batas paru hepar : ICS 7
Perkusi :
- Suara paru : sonor
- Peranjakan : dbn
Auskultasi :
- Suara paru : vesikular di
lap. Perifer paru
- Suara tambahan : ronki (-)
wheezing (-)

Jantung:
Inspeksi :
- Voissure cardiac (-)
- Pulsasi epigastrium (-)
- Iktus cordis (+)
Palpasi :
- Iktus cordis : tidak kuat
angkat
- Thrill Fremissement (-)
Perkusi :
Batas jantung
kanan : 2 cm dari
para sternal kanan ICS 6
kiri : mid clavicula
ICS 5

atas : ICS 3 sternal

line sinistra
pinggang jantung :
(-)
Auskultasi :
Gallop : (+)
Bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi:
Bentuk : dbn
Caput medusae : (-)
Pulsasi epigastrium :
(-)
Cullen sign : (-)
Tumor : (-)
Palpasi:
Nyeri tekan : (-)
Undulasi : (+)
Hepar : dbn
Ginjal : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Nyeri ketok costo
vertebrae : (-)
murphy sign (-)
Perkusi:
meteorismus : (-)
liver spain : dbn
Auskultasi:
Bising usus : (+)
Metalic sound (-)

Extremitas:
- edema tangan : (+/+)
- edema kaki : (+/+)
- pitting oedem
- akral hangat
- clubing fingers (-)
- sianosis (-)

Hasil lab
Hemoglobin : 9,7
gr/dl

HCT : 27,4 %
Eritrosit : 3,41
juta/cmm
Lekosit: 6.230
sel/cmm
Trombosit : 132.000
LED : 75/jam
Gula darah sewaktu :
217 mg/dl
SGOT : 10 U/L
SGPT : 10 U/L
Ureum : 68 mg/dl
Kreatinin : 1,88
mg/dl
ECG : Atrial Flutter,
ST depresion
Foto thorax :
Hemithorax simetris,
esofagus di tengah, hilus
normal
Jantung :
Letak di tengah, terdapat
aortosclerosis, pinggang
jantung menghilang
Diafragma :
Kanan : dome shape
Kiri : susah dievaluasi
Sudut costovrenicus :
Kanan : lancip
Kiri : tumpul
Paru :
Peningkatan radioopaq
bentuk linier