LAPORAN KASUS

Abses Paru

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. AB
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
:
Jl. Muh Jufri Lr.
Kemboja Makassar
Nomor RM
: 710656
Tanggal MRS
: 03 Mei 2015

SUBJEKTIF
Anamnesis
KU : Nyeri dada
AT : Dialami sejak kurang lebih seminggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
demam kurang lebih seminggu sebelum masuk
rumah sakit. Menggigil tidak ada. Keringat dingin
ada. Batuk ada. Lendir ada warna kekuningan.
Muntah tidak ada. Mual tidak ada. Riwayat batuk
darah ada kurang lebih satu minggu yang lalu
berupa bercak darah. Sesak ada. Riwayat
berobat enam bulan tidak ada. Riwayat merokok
tidak ada.

 BAB: biasa, kuning.

BAK: lancar, kuning.
RPD
Tidak ada riwayat DM.
Tidak ada riwayat HT.
Tidak ada riwayat stroke.
Tidak ada riwayat penyakit jantung.
RPK
Riwayat penyakit sama dalam keluarga
disangkal

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum:
Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
BBK : 60 kg
TB : 160 cm
IMT : 23,4kg/cm2

Tanda vital:
Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi
: 68 x/mnt, reguler, kuat angkat
Pernapasan
: 20x/mnt

Kepala:

Ekspresi : Normal
Muka
: Simetris kanan = kiri
Deformitas : Tidak ada kelainan
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata:

Eksoptalmus/Enoptalmus (-)
Tekanan bola mata : tidak diperiksa
Kelopak mata
: Ptosis (-), Edema (-)
Konjungtiva
: Anemia (-)
Sklera
: Ikterus (-)
Kornea
: jernih
Pupil
: isokor, diameter 2,5mm
Gerakan
: ke segala arah

Telinga:
Tophi
: (-)
Pendengaran
: tidak ada kelainan
Nyeri tekan prosessus mastoideus : (-)

Hidung:
Epistaksis (-), Sekret (-)

Mulut:

Bibir
Gigi geligi
Gusi
Tonsil
Farings
Lidah

: Kering (-)
: Caries (-)
: Perdarahan (-)
: T1-T1
: Hiperemis (-)
: Kotor(-)

Leher:
Kelenjar getah bening: tidak ada
pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS
: R+0cmH2O
Kaku kuduk
: (-)
Tumor
: (-)

Dada:

Inspeksi : Simetris kanan = kiri

Bentuk
: Normochest
Pembuluh darah : Peteki (-)
Buah dada
: Simetris kiri=kanan
Sela iga
: tidak ada pelebaran

Paru

Palpasi
: Fremitus kiri > kanan
Nyeri tekan
: (-)
Perkusi
: Pekak setinggi ICS V Kiri, Kanan sonor
Batas paru hepar
: ICS VI kanan
Batas paru belakang kanan
: vertebra thorakal X
Batas paru belakang kiri
: vertebra thorakal XI
Auskultasi
: BP: vesikuler
Bunyi Tambahan
: ronkhi -/+, wheezing -/( Ronkhi di
medio basal paru sinistra)

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas kanan
Batas atas
Auskultasi
Bunyi tambahan

: Ictus Cordis tidak tampak

: Ictus Cordis tidak teraba
: Batas kiri: Linea midclavikularis kiri
: Linea parasternalis kanan
: ICS III kiri
: BJ I/II murni, reguler
: Tidak Ada

Punggung

Inspeksi
: Scoliosis (-)
Palpasi
: Gibbus (-)
Nyeri ketok
:(-)
Auskultasi : Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Perut
Inspeksi
distended (-)
Auskultasi
Perkusi
undulasi(-)
Palpasi
(+)

: cembung, ikut gerak napas,

: Peristaltik (+) kesan normal
: Timpani (+), ascites (-)
: Massa tumor (-), Nyeri tekan

Alat kelamin :
Tidak diperiksa

Anus dan rectum: (RT)

Tidak diperiksa

Anggota gerak:
Edema hangat, Edema tidak
ada

ASSESSMENT
1. Efusi pleura
Differential Diagnosis
2. Abses paru
3. Empyema paru

Rencana Pemeriksaan
Darah rutin, ureum, kreatinin, SGOT,
SGPT, PT/APTT, Elektrolit darah.
Protein/Albumin.
Periksa GDS
Sputum BTA 3X
Foto Toraks

TATALAKSANA AWAL
1.
2.
3.
4.
5.

IVFD Ringer Laktat 20 tpm

Ceftriaxon 2g/24J/IV
Paracetamol 500mg/8J/Oral
Ketorolac 30mg/12J/iv
Omeprazol 40mg/24J/IV

Hasil Labrotorium

Foto Toraks
Tampak gambaran Ground Glass
disertai multiple cavitas pada
hemithorax sinistra yang menutupi
sinus,diafragma dan batas kiri
jantung
Cor sulit dinilai,aorta sulit dinilai
Sinus dan diafragma kanan baik
Tulang-tulang intak
KESAN :. Efusi Pleura sinistra
disertai suspek abses DD/Bulla

MSCT Scan
Tampak lesi heterogen(9.81 - 30.77 HU)
dengan gambaran airfluid level
didalamnya pada cavum pleura kiri
Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
paratracheal, subcarina dan peribronchial.
Cor sulit dievaluasi
Pembuluh darah besar kesan normal
Hepar, lien yang terscan dalam batas
normal
Tulang-tulang kesan intak
KESAN : Empiema sinistra