Resume pasien cendana

S: keempat anggota gerak kaku dan lemah

Kronologis:
Pasien dating ke poli saraf RSMS dengan keluhan lemah dan kaku pada keempat
anggota gerak, sejak 4 tahun yang lalu. Kelemahan pada keempat anggota gerak
dirasakan terus menerus dan membuat pasien menalami kesusahan untuk
beraktivitas sehari- hari. Sebelumnya pasien rutin berobat di poli saraf RS Cilacap
tapi pasien merasa keluhannya tidak membaik. Tidak ada yang membuat keluhan
pasien berkurang. Pasien menyangkal adanya kesemutan dan rasa tebal. Empat
tahun yang lalu pasien memiliki riwayat trauma kepala (tertimpa kayu) pada saat
itu pasien mengalami penurunan kesadaran selama 2 hari dan keempat anggota
gerak pasien tidak dapat digerakan, sampai sekarang keempat anggota gerak
pasien tidak kembali normal seperti semula.

O:

KU/ Kes: sedang/ Composmentis GCS E4M6V5

TD: 130/70 mmHG
N: 76 x/ mmemn
RR: 20 kali/ men
S: 36,7

Status generalis:
Mata : Ca-/- Si -/- RC +/+ PBI 2mm/2mm
Leher : kaku kuduk (-)
Paru

: SD ves +/+ Wh -/- Rh -/-

Jantung : S1>S2 reguler G(-) M (-)

Abdomen : datrar, BU + N, timpani, nyeri tekan
Status neurologis:
Nn. Cranialis: dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal

Pemeriksaan motoric:
Px motorix
gerak
Km
Tonus
Trof
Rf

superior
b/b
5555/5555
n/n
Eu/eu
+/+

rp
Klonus

-/-

Status vegetative: BAB (-) BAK (+)

Inferior
b/b
5555/5555
n/n
Eu/eu
+ meningkat/ +
meningkat
-/-/-