Anda di halaman 1dari 4

BAGIAN OBSETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
STATUS GINEKOLOGI
Tanggal Pemeriksaan :
Jam
:

Ruangan :
WITA

IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:
:

Nama Suami
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

ANAMNESIS
G P A
HPHT

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Obstetri :
Riwayat KB : -

Menarche
Perkawinan

:
:

:
:
:
:
:

BAGIAN OBSETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

PEMERIKSAAN FISIK
KU
Kesadaran
BB
TB

:
:
:
:

Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

Mata :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi
:
Palpasi
:
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
- Inspekulo

- VT

: Vulva
:
Vagina
:
Portio :
Uterus
:
Adneksa :
Pelepasan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

:
:
:
:

BAGIAN OBSETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

RESUME :

DIAGNOSIS

BAGIAN OBSETRI GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
RENCANA TINDAKAN

PROGNOSIS

Pembimbing Klinik

KoAss