Ruangan :
WITA
IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
:
:
:
:
:
Nama Suami
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
ANAMNESIS
G P A
HPHT
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Obstetri :
Riwayat KB : -
Menarche
Perkawinan
:
:
:
:
:
:
:
PEMERIKSAAN FISIK
KU
Kesadaran
BB
TB
:
:
:
:
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Mata :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi
:
Palpasi
:
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
- Inspekulo
- VT
: Vulva
:
Vagina
:
Portio :
Uterus
:
Adneksa :
Pelepasan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
:
:
:
:
RESUME :
DIAGNOSIS
PROGNOSIS
Pembimbing Klinik
KoAss