KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS EKONOMI
Jalan Insinyur Sutami Nomor 36 A Kentingan Surakarta 57126

Telepon (0271) 647481 Faximile (0271) 638143

Hal
Lamp.

: Permohonan Beasiswa
: 1 (satu) bendel

Yth.

: Pembantu Rektor III

Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
:
.......................
NIM
:
.
Program Studi
.......................
Semester
:
.......................
Fakultas
:
Alamat
:
.......................
No. Telp/Hp
:
.......................
Status
:
Pekerjaan
:
Beasiswa
:
Beasiswa *)

..............................................................................
F..............................................................................................
: ..............................................................................
..............................................................................
Ekonomi Universitas Sebelas Maret Surakarta
..............................................................................
..............................................................................
Kawin/Belum Kawin *)
Bekerja/Belum Bekerja *)
Sedang Menerima/Tidak Sedang Menerima/Sedang Mengajukan

DATA ORANG TUA

Status Pekerjaan
: Kedua orang tua tidak bekerja atau pensiunan/
hanya Bapak/Ibu yang bekerja/Kedua orang tua tidak bekerja *)
Penghasilan per Bulan
: Rp. ..............................................
Status Anak
: Anak Kandung/Anak Angkat/Yatim/Piatu/Yatim Piatu
Jumlah Tanggungan
: .............. orang
Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa yang disediakan oleh Universitas
Sebelas Maret atau Lembaga/instansi lain yang berasal dari luar.
Bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan yang diperlukan, antara lain :
1.
KRS dan KHS yang telah disyahkan oleh Pembimbing Akademik dan ada stempel
pengesahan.
2.
Surat Keterangan Penghasilan atau Perincian Gaji Orang Tua yang
dikeluarkan/diketahui oleh Pejabat yang berwenang.
3.
Surat Keterangan Tanggungan Keluarga dari Kelurahan setempat.
4.
Surat Keterangan Belum Menikah dan Belum Bekerja dari Kepala Desa/Kelurahan.
5.
Kartu Pembayaran Rekening Listrik untuk 3 (tiga) bulan terakhir dan Pembayaran
PBB.
6.
Surat Keterangan Tidak Mampu dengan menyebutkan besarnya penghasilan tiap
bulan dari Kelurahan/Kepala Desa (untuk orang tua mahasiswa yang bekerja sebagai
Wiraswasta, Nelayan, Petani)
7.
Foto copy Kartu Keluarga (KK)
8.
Surat keterangan aktif
berorganisasi (diketahui oleh organisasi), atau
sertifikat/piagam penghargaan.
9.
Surat Keterangan masih aktif kuliah dan Surat Pernyataan tidak menerima
beasiswa dan tidak sedang mengajukan permohonan beasiswa.
10.
Pas photo 4 x 6 berwarna = 2 lembar
Surakarta, ...........................
2014
Mengetahui
an. D e k a n
Pembantu Dekan III

Pemohon,

Lukman Hakim, SE, M.Si, Ph.D

NIP. 196805182003121002
..

.
NIM. F. ..

DATA PRIBADI
MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA

TAHUN :

1.

Nama

2.

NIM

3.

Jenis Kelamin

:
:

4.

Tempat/tanggal lahir

5.

Alamat Rumah

6.

No. Telp.

7.

Perguruan Tinggi

8.

Fakultas

: Ekonomi dan Bisnis

9.

Program Studi

: Universitas Sebelas Maret

10. Semester

11. Indek Prestasi 2 Smt. Terakhir :

12. Nama Ayah

13. Status Ayah

: Hidup / Meninggal *)

14. Nama Ibu

15. Status Ibu

: Hidup / Meninggal *)

16. Pekerjaan Orang Tua

17. Alamat Orang Tua

18. Status Beasiswa

: Baru / Perpanjangan *)

Surakarta, 2014
Pemohon,

.
NIM :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

NIM

Semester

Program Studi

Alamat

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama ini saya :

1. Sedang Menerima Beasiswa ..
2. Tidak Sedang Menerima Beasiswa.
3. Sedang Mengajukan Beasiswa.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku; dan saya bersedia sepakat untuk tidak
menerima hak beasiswa apabila saya sudah lulus atau tidak terdaftar sebagai
mahasiswa aktif di Universitas Sebelas Maret.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, 2014
Yang membuat pernyataan

NIM.