BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA Tn. GM

DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG JATI RSJ SAMBANG LIHUM
Ruangan Rawat: Ruang Jati (Ruang Akut Pria)
Tanggal Dirawat: 3 September 2013
A. IDENTITAS KLIEN
1.

Inisial

: Tn. GM (L / P)

2.

Umur

: 19 Tahun

3.

Pendidikan

: SLTP

4.

Pekerjaan

: Tidak bekerja

5.

Informan

: Ny. M (Ibu Pasien), pasien, dan rekam medik

6.

Status perkawinan

: Belum menikah

7.

No.RMK

: 01-52-54

8.

Tanggal Pengkajian : 11 September 2013

B. ALASAN MASUK
Mengamuk tanpa sebab saat di rumah.
C. KELUHAN/KEADAAN PASIEN SAAT INI
Subjektif:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan perasaan pasien saat ini. Pasien mengatakan
terkadang masih sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk marah-marah dan
memukul orang lain. Pasien mengatakan saat ini tidak ada mendengar bisikan-bisikan tersebut.
Pasien tidak ada melihat bayangan.
Objektif:
Pasien tampak sehat, tenang dan sadar. Pasien mampu menjawab dan membalas sapaan
perawat. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Kontak mata baik (+), dapat dipertahankan.
Pasien menerima kehadiran perawat, kooperatif. Pasien menggunakan baju seragam RSJD
Sambang Lihum, pasien tampak rapi, bersih.

D. FAKTOR PRESIPITASI
Allo anamnesa: Ibu dan kakak pasien
Dua hari SMRS pasien ada mengamuk, pasien mengamuk dengan menghamburkan barang,
dan mencoba mengancam orang-orang disekitar. Pasien ada juga membenturkan diri sendiri.
Pasien tidak pernah menceritakan masalahnya. Ibu pasien mulai merasa 5 bulan terakhir ini
sering melamun. Pasien kadang-kadang terlihat bicara sendiri. Pasien juga pernah mengamuk
sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengamuk seperti menyakiti dirinya sendiri, tetapi tidak ada niat
mengganggu orang lain. Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh angkut air mineral. Pasien
masih bisa bekerja dan beraktivitas seperti biasa. Ibu pasien mengaku anaknya seperti ada yang
membicarakannya seperti membilangnya orang gila. Ibu pasien merasa pasien tidak punya
masalah tetapi hanya merasa pasien dibicarakan orang lain. Pasien mulai terlihat mengamuk.
Dulu pernah bekerja di pencucian motor, tetapi berhenti tanpa sebab. Lalu pasien mulai
merenung karena tidak punya uang. Pasien juga terkadang memikirkan ekonominya, karena
ibunya tidak bekerja. Ibu pasien mengaku, waktu pasien kecil sangat sering berkelahi dan punya
banyak teman. Pasien berhenti sekolah saat kelas 2 SLTP karena pindah sekolah dan sering
berkelahi. Dua bulan ini pasien tidak mau sholat dan puasa. Pasien tidak pernah dibawa berobat.
Auto anamnesis:
Pasien mengaku satu tahun yang lalu ada mempunyai ilmu kuat (dengan cara memasukkan
bulu kijang putih) gunanya agar pasien kuat. Pasien mengaku kalau dipukul tidak sakit dan kalau
disayat berdarah tapi tidak merasa sakit. Sejak saat itu pasien pasien ada mendengar bisikanbisikan, kadang-kadang bisikan menyuruh marah-marah. Pasien mengaku sekarang tidak lagi
memiliki ilmu, karena sudah dibuang (diubah). Pasien mengaku sadar kalau mengamuk. Pasien
mengaku merasa kecewa kepada orang yang pertama kali memasukkan ilmu tadi. Pasien
mengaku takut ada orang yang dendam kepadanya saat kejadian dia dulu. Pasien merasa setelah
diberi kajian pasien melihat orang seperti marah kepada pasien. Hingga saat ini, terkadang pasien
masih mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk marah-marah dan memukul orang
lain.
E. FAKTOR PREDISPOSISI
1.

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

2.

Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

3.

Trauma

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Aniaya fisik

Tn. GM

13

Tn. GM

Ya

17

Tidak
Tidak berhasil

Saksi/Usia

Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3

1. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.

2. Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya
3. Trauma:

Ibu pasien mengaku, waktu pasien remaja (SLTP) sangat sering berkelahi dan punya
banyak teman.

Ketika dewasa umur 17 tahun klien pernah menjadi korban aniaya, dipukul oleh
teman-teman di kampungnya. Klien dipukuli hingga berdarah, karena masalah saling
mengejek.

Masalah keperawatan:
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca trauma
Resiko perilaku kekerasan
Berduka disfungsional
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya

Tidak

Hubungan keluarga: Tante dari pasien

Gejala: Mengamuk/seperti klien
Riwayat pengobatan/perawatan : Di Puskesmas/tidak berhasil
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : Penurunan
Koping keluarga : potensial pertumbuhan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien pernah menjadi korban perilaku kekerasan/dipukuli oleh teman-temannya.

Masalah Keperawatan :
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca trauma
F. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Tanda vital

: TD : 110/80 mmHg; N : 86 x/menit; R : 22 x/menit; T : 36, 6C

2.

Ukur

: TB : 167 cm; BB : 53 Kg

3.

Keluhan fisik

Jelaskan

Ya

Tidak

1.

Tanda vital semuanya dalam batas normal

3.

Pasien tidak ada keluhan fisik. Namun, tampak membrane mukosa oral pasien kering.

Masalah Keperawatan :

Resiko gangguan suhu tubuh

Defisit volume cairan
Kelebihan volume cairan
Resiko infeksi
Gangguan nutrisi < dari kebutuhan

tubuh
Gangguan nutrisi > dari kebutuhan

tubuh
Gangguan menelan

G. PSIKOSOSIAL
1.

Genogram

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan
integritas

jaringan
gangguan eliminasi feses
gangguan eliminasi urin
perubahan
membrane
mukosa oral

Keterangan:
: laki-laki

: perempuan
: meninggal
: meninggal

: pasien
: tinggal serumah

Jelaskan

Pasien merupakan anak tunggal dari suami ke 2. 1 tahun yang lalu ayahnya meninggal
dunia. Pasien tinggal serumah dengan ibunya. Tante dari pasien saudara ibu kandung pasien
menederita gangguan jiwa yang sama seperti pasien.

Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : penurunan
Koping keluarga : potensial pertumbuhan
2.

Konsep diri
a Gambaran diri : pasien menyukai seluruh anggota tubuh pasien..
b Identitas: pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 19 tahun dan belum menikah.
Pendidikan terakhir pasien kelas 2 SLTP dan tidak memiliki pekerjaan tetap.
c Peran : dalam keluarga, pasien seorang yang tidak bekerja dan tinggal dengan ibunya.
Pasien hanya kadang-kadang bekerja sebagai buruh angkut air mineral.
d Ideal diri : pasien mengatakan ingin menjadi anak yang berguna bagi ibunya
e Harga diri : pasien merasa kurang dapat membahagiakan ibunya karena belum
mempunyai pekerjaan yang tetap

Masalah Keperawatan :

Gangguan citra tubuh

Gangguan identitas pribadi
Gangguan konsep diri
Harga diri rendah

3.

Hubungan Sosial

Orang yang berarti : Ibu pasien

Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien tidak pernah memiliki kegiatan
kelompok atau kegiatan sosial di masyarakat

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien kurang berinteraksi dengan pasien
lain.

Masalah Keperawatan :

4.

Hambatan komunikasi verbal

Isolasi sosial
Hambatan interaksi sosial
Perubahan performa peran

Spiritual
a Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam

b Kegiatan ibadah

: Sebelum sakit: pasien rajin sholat, Saat sakit: pasien tidak pernah

sholat selama di rumah sakit.

Masalah Keperawatan :
Distress spiritual
H. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penjelasan

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

Pasien berpakaian cukup rapi dan bersih, menggunakan seragam pasien. Rambut dan
kuku terpotong pendek
Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Loghorea
Penjelasan

Echolalia

Pada saat wawancara pasien berbicara lancar, dapat dimengerti, jawaban sesuai terhadap
apa yang ditanyakan, mampu mengungkapkan perasaan. Pembicaraan Koheren dan relevan.
Masalah Keperawatan :

Hambatan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

TIK

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Penjelasan

Pada saat wawancara pasien bersikap kooperatif dan tenang. Pasien mampu beraktivitas rutin
di ruangan seperti makan, mandi, sikat gigi, dan membereskan tempat tidur secara mandiri.
Masalah Keperawatan :

Resiko cedera
Intoleransi aktivitas

4. Alam perasaaan
Sedih
Penjelasan

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Klien dalam keadaan baik. Tidak sedang sedih dan gelisah.

Masalah Keperawatan :

Resiko cedera
Ansietas
Ketakutan
Ketidakberdayaan
Ketidakmampuan
Resiko membahayakan diri sendiri

5. Afek
Datar
Penjelasan

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Afek pasien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi sesuai dengan yang
dirasakannya. Emosi klien dalam keadaan stabil
Masalah Keperawatan :

Resiko cedera

Hambatan komunikasi
perubahan performa peran

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Penjelasan

Pasien kooperatif, kontak mata (+) dapat dipertahankan, sikap tenang.

Masalah Keperawatan :
Hambatan komunikasi verbal
Hambatan interaksi sosial
Resiko membahayakan diri sendiri

Isolasi sosial
Resiko perilaku kekerasan
Perubahan performa peran

7. Persepsi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Penjelasan

Perabaan

Halusinasi pendengaran. Pasien mengaku mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk
mengamuk dan membunuh orang. Ketika bisikan datang pasien mencoba dengan membaca
zikir dan shalawat.
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensoris / persepsi
8. Proses Pikir
sirkumtansial

tangensial

kehilangan asosiasi

flight of idea

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

Neologisme
Penjelasan

Pasien tidak mengalami gangguan dalam proses pikir. Pembicaraan pasien dapat
dipahami, runut, dan mampu memulai pembicaraan. Pasien juga mampu mengungkapkan apa
yang dirasakannya dengan baik
Masalah Keperawatan :
Gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

depersonalisasi

ide yang terkait

pikiran magis

Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

nihilistic

sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Waham

Penjelasan

Pasien tidak memiliki gangguan dalam isi pikir maupun waham.

Masalah Keperawatan :
Gangguan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
bingung
Disorientasi

sedasi

stupor

waktu
Penjelasan

tempat

orang

Kesadaran compos mentis. Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat maupun
orang. Pasien mengetahui saat ini sedang berada di RSJ, pasien dapat membedakan antara siang,
malam maupun pagi, dan pasien dapat mengenal teman-temannya di dalam ruangan dan perawatperawatnya.
Masalah Keperawatan :

Gangguan proses pikir

Resiko cedera

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

Penjelasan

Pasien tidak memiliki gangguan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang.
Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian yang pernah di alami pasien.
Masalah Keperawatan :
Gangguan proses pikir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih
Penjelasan

tidak mampu konsentrasi

Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik.

Masalah Keperawatan :

Gangguan proses pikir

Isolasi sosial

Tidak mampu berhitung sederhana

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Penjelasan

gangguan bermakna

Pasien tidak memiliki gangguan dalam kemampuan penilaian.

Masalah Keperawatan :
Gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita
Penjelasan

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Pasien tidak mengingkari penyakit yang dialaminya, pasien sadar akan sakit yang
dideritanya.
Masalah Keperawatan :

I.

Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik

Ketidakpatuhan (resti)
Gangguan proses pikir

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal
Penjelasan

Bantuan total

Pasien makan dengan mandiri.

2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Penjelasan

Bantual total

Pasien mampu BAB dan BAK secara mandiri

3. Mandi
Bantuan minimal
Penjelasan

Bantuan total

Pasien perlu mendapatkan arahan untuk mandi

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Penjelasan

Bantual total

Pasien mampu berpakaian mandiri

5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama

: 14.00 s/d 16.00 WITA

Tidur malam lama

: 20.00 s/d 06.00 WITA

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Penjelasan :
Kebutuhan tidur pasien terpenuhi
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Penjelasan

Bantual total

Pasien dapat minum obat mandiri dan teratur sesuai anjuran dengan pengawasan dan
arahan dari perawat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

Penjelasan

Setelah pulang pasien memerlukan perawatan lanjutan yaitu minum obat secara teratur
sehingga diperlukan pengawas minum obat agar mengingatkan untuk minum obat dan
memastikan pasien sudah meminum obat sehingga tidak terjadi putus obat kembali. Perawatan
pendukung juga diperlukan agar pasien tidak mengalami putus obat dan kambuh lagi.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

Penjelasan

Pasien mengatakan tidak pernah mempersiapkan makan, menjaga kerapihan rumah,

mencuci pakaian, serta mengatur keuangan.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

tidak

Penjelasan :
Pasien dapat bepergian dan belanja secara mandiri ketika masih di rumah
Masalah Keperawatan :

Gangguan pemeliharaan kesehatan

Gangguan eliminasi

J.

Defisit perawatan diri

Gangguan nutrisi
Gangguan pola tidur
Ketidak efektifan penatalaksanan program terapeutik
Ketidakpatuhan
Konflik pengambilan keputusan

MEKANISME KOPING
Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Penjelasan

Pasien masih belum bisa menggunakan koping yang adaptif, berdasarkan rekam medik
saat pasien mengalami halusinasi reaksi pasien adalah mengamuk yang dapat mencederai dirinya
sendiri.
Masalah Keperawatan :

gangguan penyesuaian diri

koping individu tidak efektif

K. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Pasien tidak memiliki masalah dengan kelompok atau teman-temannya,
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Pasien tampak tidak ada masalah dengan lingkungan dan orang sekitar di RSJ Sambang
Lihum. Pasien mampu berinteraksi dengan baik pada orang-orang di sekelilingnya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Pasien hanya sekolah sampai kelas 2 SLTP.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap, pernah bekerja sebagai buruh angkut air mineral,
dan dulu pernah bekerja dipencucian motor, tetapi berhenti tanpa sebab.
Masalah dengan perumahan, spesifik
Pasien tinggal di martapura bersama ibunya.
Masalah ekonomi, spesifik
Keluarga pasien bermasalah dengan keuangan, hingga pasien pernah merenung karena
masalah keuangan, ibu pasien juga tidak bekerja.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Selama pasien sakit mendengar bisikan ketika di rumah, tidak pernah dibawa ke
puskesmas maupun tempat pelayanan kesehatan lain, hanya ibu pasien membawa pasien ke
dukun-dukun atau orang pintar yang ada di kampung pasien.
Masalah Keperawatan :

Gangguan pemeliharaan kesehatan

Gangguan konsep diri
Ketidak berdayaan
Ketidak mampuan
Konflik peran menjadi orang tua
Sindrom stres akibat pindah

L. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit jiwa

sistem pendukung

Faktor presipitasi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan

Lainnya :
Pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya secara rinci, faktor pencetus,
bagaimana koping yang adaptif, sistem pendukung, penyakit fisik yang mungkin terjadi dan obatobatan yang digunakan
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanan program terapetik
Ketidakpatuhan
Defisit pengetahuan tentang penyakit