Identitas Pasien

Nama

: Muhammad Wahyu

Umur

:16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Jln Sei Talo, Ilir Barat 1, Palembang

No. Reg/Med : RI 14016801/812535

Anamnesis (Auto Anamnesis, 7 juli 2014)
Keluhan Utama
Sulit menggerakkan kaki sebelah kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit
3 bulan yang lalu (14 april 2014), pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien
mengedarai motor dengan kecepatan tinggi dan menabrak bus yang sedang terparkir, setelah
dengan tidak sengaja diserempet oleh temannya yang juga mengendarai sepeda motor dari
bagian sebelah kiri. Akibatnya motor yang pasien kendarai menjadi tidak terkendali dan
menabrak bus yang terparkir, sehingga menyebabkan pasien terpental bersama motornya
dengan posisi tungkai kiri tersangkut pada pijakan sepeda motor.
Pasien tidak sadarkan diri dan setelah terbangun pasien sudah berada di Instalasi
Gawat Darurat RSMH Palembang. Pasien mengaku temannya membawa potongan tulang
kakinya dan menurut temannya potongn tulang tersebut berukuran sebesar jempol tangan dan
pasien mengaku potongan tulang tersebut dibawa oleh dokter yang pada saat itu menangani
pasien di Instalasi Gawat Darurat.
Pasien telah mendapatkan tindakan orif pada tulang sebelah kiri.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

Sensorium

: compos mentis

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 78x/menit

RR

: 21x/menit

Temperatur

: 35,9oc

Keadaan Spesifik
Kepala

: Simetris

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor, reflek cahaya(+/+)

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Thorax

: dalam batas normal

Cor

: dalam batas nor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

: pada status lokalis

Status Lokalis
Ekstremitas Bawah
-

Look
: deformitas(+) pada tungkai kiri, diskrepansi (+), panjang tungkai
kanan cm, panjang tungkai kiri cm, warna kulit berbeda dengan kulit sekitar,
tidak tampak luka terbuka.
Feel
: teraba massa padat pada tungkai kiri di daerah jejas (1/3 tengah
tungkai kiri) krepitasi (+), nyeri tekan (-).
Move
:
ROM

Kanan

Kiri

Fleksi sendi lutut

00-1350(aktif)
0-1350 (pasif)

00-1000(aktif)
00-1100(pasif)

Plantar fleksi

00-500 (aktif)
00-500 (pasif)

00-300(aktif)
00-400(pasif)

Dorso fleksi

00-200 (aktif)
00-200 (Pasif)

00-100(aktif)
00-150(pasif)

Aktif
Pasif

Aktif
Pasif

Sendi pergelangan kaki

Sendi Panggul
Fleksi

Pemeriksaan penunjang
Foto rongent tibia fibula (4 juli 2014)
Diagnosis
Penatalaksanaan

BAB II