Efektifitas Dan Toleransi Citalopram Untuk Pengobatan Gangguan Kecemasan

Pada Lansia: Hasil Dari Percobaan Selama 8 Minggu Dilakukan Secara Acak,
Dan Dikontrol Dengan Placebo.
Tujuan: Mengobati gangguan kecemasan pada kelompok lansia dengan
menggunakan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRIs).
Metode: Tiga puluh empat peserta usia 60 atau lebih tua yang memenuhi kriteria
gangguan kesehatan mental sesuai DSM-IV (gangguan kecemasan menyeluruh)
dan skor Hamilton Anxiety Rating Scale 17 atau lebih tinggi diacak dalam kondisi
double-blind baik citalopram ataupun plasebo. Respon didefinisikan dengan skor
1 (sangat jauh lebih baik) atau 2 (jauh lebih baik) pada penilaian menggunakan
Clinical Global Improvement scale atau 50% penurunan pada skor Hamilton
Anxiety Scale. Respon dan efek samping dengan citalopram dan plasebo
dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square dan analisis regresi.
Hasil: Sebelas (65%) dari 17 responden yang diobati citalopram memberikan
hasil perbaikan dalam waktu 8 minggu, dibandingkan empat (24%) dari 17
responden yang diobati dengan plasebo. Efek samping yang paling umum dan
bermasalah pada kelompok citalopram adalah sedasi.
Kesimpulan: penelitian ini merupakan penelitan prospektif yang dilakukan
pertama kali untuk menguji efektifitas SSRI dalam pengelolaan gangguan
kecemasan pada lansia. Penelitian ini membuktikan bahwa citalopram efektif
untuk pengobatan gangguan kecemasan pada lansia. Penelitian ini perlu
dikembangkan dalam kelompok penelitian yang lebih besar.
Studi epidemiologi masyarakat menunjukkan bahwa gangguan kecemasan
biasa dialami lansia. Prevalensi gangguan kecemasan di kalangan lansia adalah
3,7% -7,4% (1-4), yang setara dengan pravelansi gangguan yang terjadi pada
orang dewasa muda. Selain itu, gangguan ini pada lansia dikaitkan dengan
gangguan kualitas hidup, peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan, dan
pemulihan penurunan fungsional akibat kondisi medis (seperti stroke) (5,6).
Data ini menunjukkan bukti bahwa pengobatan pada lansia yang
mengalami gangguan cemas dan depresi tidak menunjukkan hasil perbaikan dari
waktu ke waktu (8). Penelitian lebih lanjut mengenai farmakoterapi masih sedikit
dilakukan pada lansia dengan gangguan kecemasan. Untuk diketahui, dalam 20

tahun terakhir di Amerika Serikat hanya tersedia obat benzodiazepin dan

buspirone karena hanya obat itulah yang telah dilakukan penelitian secara
prospektif uji coba terkontrol (9,10). Benzodiazepin memberikan hasil yang
optimal pada lansia, tetapi benzodiazepine diketahui menyebabkan gangguan
kognitif dan gangguan psikomotor pada lansia, menyebabkan jatuh dan patah
tulang (11-17). Buspirone jarang digunakan dalam klinis, karena komorbiditas
tinggi pada gangguan depresi dengan kecemasan. Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor (SSRI) terbukti memberikan manfaat untuk gangguan kecemasan pada
orang dewasa yang lebih muda (18,19). Sebelumnya belum pernah ada penelitian
mengenai pengobatan SSRI untuk gangguan kecemasan pada lansia, selain
penelitian open-label dengan fluvoxamine (20) maupun evaluasi mengenai
komorbiditas kecemasan pada lansia yang mengalami depresi (21,22). Penelitian
pendekatan awal menunjukkan bahwa SSRI dapat membantu mengurangi gejala
kecemasan pada lansia. Penelitian ini dilakukan untuk menentukan efektifitas
citalopram yang sering digunakan untuk pengobatan gangguan kecemasan akut
pada lansia. Peneliti berhipotesis bahwa citalopram lebih efektif daripada placebo
untuk mengurangi gejala klinis.
Metode
Responden diambil double-blind secara acak yaitu berusia 60 tahun dan
lebih tua, terkontrol plasebo selama 8 minggu dalam penelitian citalopram.
Responden direkrut dari masyarakat melalui iklan dan dari situs perawatan primer
di Pittsburgh. Perekrutan perawatan primer dilakukan dengan dua metode: elisitasi
arahan klinis dari praktisi perawatan primer dan skrining sistematis pasien di
praktek dengan prosedur pengambilan sampel yang telah dijelaskan sebelumnya
(23). Responden yang positif memiliki gejala cemas kemudian diundang untuk
bertemu dengan personil peneliti. Penelitian ini disetujui oleh Kelembagaan
Dewan Peninjau Universitas Pittsburgh, dan semua responden memberikan
informed consent tertulis sebelum berpartisipasi. Responden menjalani penilaian
dengan wawancara terstruktur klinis untuk DSM-IV, yang dikelola oleh penilai
(EJL, BT) yang telah dilatih untuk kehandalannya. Responden terpilih apabila
memenuhi kriteria gangguan kecemasan DSM-IV, dan masing-masing diberi

diagnosis utama gangguan kecemasan menyeluruh (N = 30), gangguan panik (N =

3), atau gangguan stres pasca trauma (PTSD) (N = 1). Semua responden
mendapatkan skor 17 atau lebih tinggi dari Hamilton Anxiety Rating Scale (24)
yang dikelola dengan menggunakan instrumen terstruktur untuk mengoptimalkan
hasil (25). Responden yang memenuhi kriteria depresi diekslusi. Alasan-alasan
lain untuk eksklusi adalah demensia, riwayat psikosis, penyakit medis yang tidak
stabil, dan aktif alkohol atau penyalahgunaan zat. Responden dinilai pada awal
penelitian dengan Hamilton Depression Rating Scale (26), Mini Mental State
Examination (27), dan skala instrumental untuk kegiatan fisik sehari-hari (28).
Penggunaan obat ditentukan oleh laporan responden. Untuk meningkatkan
perekrutan dan retensi kelompok studi klinis perwakilan, setiap responden
dibiarkan mengambil benzodiazepin sebelum dimulainya penelitian dan dibiarkan
terus mengambil dosis equipotent dari lorazepam (maksimum, 2 mg/hari) dengan
dosis yang dipertahankan konstan; ada obat psikotropika lainnya diizinkan untuk
setidaknya 2 minggu sebelum awal penelitian dan selama penelitian. Hal ini
didasarkan pada kebiasaan di praktek klinis, bahwa orang-orang lanjut usia adalah
pengkonsumsi benzodiazepine (29,30) dan obat-obat ini secara klinis tercatat sulit
untuk dihentikan sampai setelah pasien berhasil diobati dengan obat lain.
Penelitian dilakukan pada 4 minggu pertama dan dua minggu setelahnya.
responden diberikan dukungan selama penelitian seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya (31), tetapi tidak sepenuhnya diberikan psikoterapi. Responden untuk
citalopram atau plasebo diacak berdasarkan sebuah program komputer yang
dikembangkan di lembaga peneliti dan menggunakan stratified permutasi blok
pengacakan. Obat diberikan secara double-blind sehingga dosis citalopram
dimulai pada 10 mg/hari dan meningkat setelah 1 minggu sampai 20 mg/hari.
Peningkatan lebih lanjut untuk 30 mg dibuat setelah 4 minggu jika peserta tidak
mencapai respon pada saat itu. Efek samping diukur dengan menggunakan
Udvalg for Kliniske Undersgelser (UKU) Side Effect Rating Scale, skala 48-item
yang dikembangkan untuk mengukur somatik dan efek samping pengobatan
psikis antidepresan (32). Ia memiliki empat sub-skala: neurologis, psikis, otonom,
dan lainnya. Skala ini dinilai pada awal (sebelum dimulainya pengobatan) dan

pada semua kunjungan tindak lanjut. Efek samping juga diukur berdasarkan
laporan responden dalam menanggapi pertanyaan "Apakah Anda memiliki efek
samping pada obat yang diberikan sejak kunjungan terakhir?" Penilaian hasil
utama yaitu menggunakan Hamilton Anxiety Rating Scale dan skala Clinical
Global Improvement (CGI), keduanya dinilai oleh penilai yang tidak mengetahui
kondisi setelah pengobatan. Skor Hamilton Anxiety Rating Scale diperoleh pada
semua kunjungan. Skor peningkatan CGI diperoleh hanya pada minggu ke 4 dan
8. Seorang peserta dinyatakan sebagai responden atas dasar pengurangan 50%
Hamilton Anxiety Rating Scale atau peringkat CGI dari 1 atau 2.
Perbedaan tingkat respon dan efek samping pada citalopram dan kelompok
plasebo diuji menggunakan uji two-tailed chi-square dan analisis linear. Untuk
perbedaan jenis kelamin digunakan uji Cochran-Mantel- Haenszel (33) karena
jumlah pada laki- laki yang diacak untuk kelompok placebo lebih banyak. Untuk
menentukan respon bagi peserta yang mengikuti penelitian, tetapi tidak
melakukan evaluasi lanjut, peneliti menggunakan data dari kunjungan terakhir
yang tersedia. Kedua kelompok dibandingkan dalam hal perubahan skor Hamilton
anxiety dengan menggunakan analisis linier (intercept dengan waktu dan
komponen acak). Model yang sama digunakan untuk membandingkan efek
samping yang dinilai dengan UKU Side Effect Rating Scale.
Hasil
Populasi lansia sebanyak 791 yang didapatkan dari praktek perawatan
primer atau masyarakat kemudian diseleksi. Setelah diseleksi didapatkan 47
peserta yang menandatangani formulir persetujuan dan dievaluasi secara ekstensif
untuk gangguan kecemasan (17 menanggapi dari atau dari mulut ke mulut, 21
dirujuk, dan 9 adalah pasien praktik primer). Dari jumlah tersebut 47 peserta, 10
menolak pengacakan dan tiga dikeluarkan (satu mengalami perbaikan spontan
kecemasan sebelum pengacakan, salah satu tidak memenuhi kriteria diagnostik
untuk gangguan kecemasan lain selain fobia spesifik, dan satu berada di sebuah
episode depresi mayor). Dengan demikian, 34 peserta secara acak dikelompokkan
berdasarkan diagnosis, sehingga masing-masing sebanyak 17 responden untuk
citalopram dan plasebo. Komorbiditas umum: dari 30 responden dengan diagnosis

utama gangguan kecemasan umum, 17 memiliki setidaknya satu gangguan

penyerta saat ini atau masa lalu (saat ini atau masa lalu fobia spesifik, N = 8;
gangguan depresi berat pada masa lalu, N = 6; gangguan panik saat ini, N = 5;
fobia sosial saat ini atau masa lalu, N = 3; gangguan obsesif- kompulsif saat ini
atau masa lalu, N = 2; gangguan depresi yang tidak dapat ditentukan, N = 1;
hipokondriasis saat ini, N = 1; gangguan Dysthymic saat ini, N = 1; PTSD saat ini,
N = 1). Responden dengan PTSD juga memiliki fobia spesifik dan gangguan
depresi mayor masa lalu. Tidak ada perbedaan karakteristik demografi atau
penilaian gejala klinis kecuali untuk jenis kelamin, Hasil tersebut kemudian
diacak dan didapatkan laki- laki lebih banyak untuk mendapatkan plasebo (Tabel
1).

Dari 34 responden didapatkan 29 responden (85%) menyelesaikan

penelitian selama 8 minggu. Lima keluar sebelum 8 minggu (tiga mengambil
citalopram dan dua mengambil plasebo), hanya satu karena efek samping (satu
pasien yang menerima citalopram mengalami efek sedasi setelah satu dosis).
Sebelas dari 17 responden yang mendapatkan pengobatan citalopram ratarata memberikan respon 65%, dengan tingkat kepercayaan 95% (CI) dari 42% 87%, dibandingkan dengan tingkat respon placebo 24% (95% CI = 3 % - 44%)
untuk kelompok plasebo (empat dari 17 responden). Hasil ini ditemukan dengan
menggunakan penilaian terhadap respon terhadap penurunan 50% Hamilton

Anxiety Rating Scale atau peringkat CGI dari 1 atau 2 (yaitu, semua responden
memenuhi kedua kriteria respon).
Probabilitas respon secara signifikan lebih besar terdapat pada responden
yang mendapatkan citalopram (2 = 5.86, df = 1, p <0,02), untuk risiko relatif
respon 2,57 untuk citalopram (95% CI = 1,05-6,27). Selanjutnya, perbedaan
tingkat efektifitas merespon tetap signifikan ketika dihubungkan dengan tes jenis
kelamin (Cochran-Mantel-Haenszel: 2 = 4.22, df = 1, p <0,04, uji Breslow-Day
untuk homogenitas odds ratio: 2 = 0,46 , df = 1, p = 0,50, yang menunjukkan
bahwa asumsi untuk uji statistik bertemu). Ketika peneliti mengevaluasi respon
dalam hal penilaian skor Hamilton Anxiety Rating Scale 10 atau kurang, peneliti
menemukan bahwa 8 dari 17 responden yang menerima citalopram, dibandingkan
tiga dari 17 yang menerima plasebo, mencapai tingkat remisi gejala (2 = 3,36, df
=1, p= 0,07). Demikian pula, uji analisis linear menunjukkan bahwa skor
Hamilton Anxiety Scale selama perlakuan 8 minggu menunjukkan hasil yang
signifikan terhadap waktu (F=34,90, df =1,30, p <0,0001), mengalami penurunan
kecemasan dari waktu ke waktu, dan pengobatan dari minggu ke minggu (F =
3,79, df = 1, 145, p = 0,05). Pada Gambar 1 menunjukkan hasil yang baik pada
kelompok citalopram yang mengalami kecemasan dibandingkan pada kelompok
placebo. Peningkatan ini menunjukkan efek dalam pengobatan dari 0,79 (95% CI
= 0,01-1,46) (34).
Karena sebagian besar responden telah mengalami gangguan kecemasan,
peneliti mengulangi analisis yang sama hanya pada responden dengan gangguan
kecemasan menyeluruh. Peneliti menemukan perbedaan yang signifikan dalam
tingkat respon antara citalopram (10 dari 15, atau 67%) dan plasebo (empat dari
15, atau 27%) (2 = 4,82, df = 1, p <0,03).
Tingkat efek samping yang dilaporkan pada kedua kelompok. 12 dari 17
responden yang mendapatkan citalopram mengeluh setidaknya satu efek samping,
dibandingkan 9 dari 17 peserta yang diobati dengan plasebo. Efek samping yang
sering terjadi pada kedua kelompok yaitu mulut kering, mual, dan kelelahan (N =
3 masing-masing untuk kelompok citalopram dan N=3, N=2, dan N=2, masingmasing, untuk kelompok plasebo). Peneliti juga menilai efek samping pengobatan
dengan UKU Side Effect Rating Scale. Dengan analisis linier didapatkan hasil

bahwa skor hampir signifikan pada kelompok yang bertinteraksi setiap

minggunya (F=2,99, df = 1,144, p <0,09), menunjukkan penurunan efek samping
pada kelompok citalopram dan tidak ada perubahan dari waktu ke waktu pada
kelompok plasebo (Gambar 2). Evaluasi empat subskala dari UKU Side Effect
Rating Scale pada efek multifungsi dengan menggunakan analisis linier tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan antara citalopram dan kelompok plasebo
(data tidak ditampilkan).

Sebanyak 12 (35%) dari 34 respondem yang menerima dosis tetap

lorazepam sesuai kesepakatan, kemudian peneliti membandingkan tingkat respons
dari mereka yang menerima dan tidak menerima lorazepam. Peneliti tidak
menemukan perbedaan respon disebabkan obat ini (data tidak ditampilkan). Dari
jumlah tersebut 12 responden, yang 2 telah beralih ke lorazepam dari alprazolam,
daripada terus pengobatan sebelumnya; kedua responden ini secara acak
ditugaskan untuk citalopram, dan keduanya keluar dalam penelitian awal karena
tidak menanggapi.
Diskusi
Sebagai pengetahuan kita, ini adalah laporan pertama dari penelitian
prospektif terkontrol SSRI untuk mengobati gangguan kecemasan pada lansia.
Data peneliti menunjukkan bahwa citalopram efektif dalam pengelolaan gangguan
kecemasan akut pada kelompok usia ini, hasil penelitian menunjukkan peserta
mengalami perbaikan klinis dan signifikan secara statistik pada gejala kecemasan

setelah lebih dari 8 minggu dilakukan pengobatan. Perbaikan gejala tidak dapat
dikaitkan dengan penggunaan bersama benzodiazepine, yang disimpan pada dosis
stabil dan rendah selama penelitian pada mereka yang sudah mengambil
benzodiazepin.
Data ini sesuai dengan temuan Katz et al. (35) yang ditemukan dalam
analisis retrospektif dari data venlafaxine memberi efektif dan ditoleransi dengan
baik pada lansia seperti pada orang yang lebih muda. Dalam penelitian ini,
citalopram ditoleransi dengan baik dan mempunyai efek samping seperti pada
penggunaan placebo. Penurunan efek samping secara keseluruhan (yang diukur
dengan UKU Side Effect Rating Scale) selama pengobatan dengan citalopram
dapat memperbaiki kecemasan terkait somatisasi, seperti pada pengobatan depresi
lansia dengan kecemasan sebagai komorbid.
Tiga keterbatasan pada penelitian ini. Pertama, kelompok penelitian kecil
dan perekrutan dominan melalui iklan dan arahan dapat membatasi generalisasi
hasil; misalnya, interval kepercayaan pengaruh efek terlalu lebar. Kedua,
pengacakan peneliti gagal menghasilkan proporsi yang sama untuk jenis kelamin
pada citalopram dan kelompok plasebo, dan sementara peneliti secara statistik
mengendalikan, hasil ini tetap dapat mencerminkan respon pengobatan untuk
menurunkan gejala gangguan kecemasan pada pria dibandingkan pada wanita.
terakhir, kelompok penelitian ini memiliki beberapa heterogenitas diagnostik,
sebagian besar peserta mengalami gangguan kecemasan secara umum yang
mencerminkan prevalensi tinggi diagnosis ini pada lansia, dan semua peserta
memenuhi ambang gejala sedang maupun gejala parah (berdasarkan Hamilton
Anxiety Rating Scale). Karena keterbatasan ini, peneliti merekomendasikan
supaya hasil ini dikembangkan pada lansia yang mengalami kecemasan tanpa
depresi (seperti dalam perawatan primer) dengan kelompok studi yang lebih besar
sehingga penilaian efek dapat lebih tepat dan hasil analisis subkelompok dapat
menunjukkan

generalisasi

respon

pengobatan

(36).

Meskipun

terdapat

keterbatasan, penelitian ini menunjukkan bahwa SSRIs memberikan efek dan

ditoleransi dengan baik dalam pengobatan gangguan kecemasan pada lansia.