/4

Formulir Pendaftaran Panitia

SAUNG TAI{I 51
Institut Pertanian Bogor

Nar-na Len-eka;r

.th"o V **

Departetret-t

:ffotzrti

NRP

. A\ur li

TTL

'.?ofirnl.s.,

Nomor Hp

: DdoJr z ,E)08

E-rnai1

: \V

Agama

: lr lo*

IIobi

:T (>Ven'q. btsgraFi

Mottct

:\1,.,cat,i

%C

or

Gr,.,,irrrt^h

TAn(i"*rr
o6

Z )6 lzL(ar lsS6

ryr,9$ uocr^u66

t*r)

Divisi yang diinginkan (maks. 3 pilihan)

@V,"tnr.ro. ;rt

\Cv,rt)

1.

Kesekretariatan(....)

l.

Kor.nisi Disiplin(.1..)

2.

Acara (....)

8.

Konsumsi (....)

3.

Logistik dan trausportasi ('...)

Danus (....)

4.

I-lumas (....)

10.

Sponsorship (....)

s.

Medis (....)

11.

PDD (.?.)

6.

PJK (.L.)

12.

Bendahara

*(....) beri keterangan 1,2 atau

Alasan memilih divisi

(....)

Vr*;r; Jiri?l:n .!e4v, (itih*., t V^(evn,. fc^oLl"t vbudtl fuy^ dq(ak

'rg,n fncn (&?\Lrnr (e,lisr?li,'*rn
a&rt ? Qa.{crr, qt a.yar \e\piL \(r,rn(.tt . D.n $fu

Lyc^ rrpunili\

onopntri,bi69
Vr{g 0enutn tott(ar,1; bor.1t^ Cr.\rta, V'-"v f,,r^ \ofu. kft [r("n.
( D0 U:n (i\ih W^{oL Sawi Lerya,. 11c^,naft(,-ao fl34^ ?C!( nn%^Jalr ?il;ta,' be.raYlnir
\6.Gna Q3rrt b"U"r. la|n *A ter[il,,, trntuy fo1tgouhQ.y1v6r,\ f"(ffA St

Fiisilitas vang Llirliliki(tttisul litnne,rt, hp, luptttp, ttttttctr dll )

'.

l.VGrAra.

). \r^'t{l eVctA
3. l,ifflP

\KsY?o

5.

rr",o'ho

f.

tt<

.Iaritl-9attygdinriliki/ntis'ol..pert*,tltaort,pemerinltthtLntl,sb1

?eru 5r.t^oo" ?eKws'vvt'at-

2.

i(eahliarr yang dirniliki

1. &tugrq

(misul; pLtt)lic speuking, tlesign grc/is, liesekretaricttan dll)

li

2. *oio;n 9(*tri.1
-).

Pengalaman Organisasi dan

Jabatan

Organisasi

No

Jabatan

OItl fout

h,*\ba-G/

9,e

, VgLw r03aru

Tahun
?o lo -?atr

9ntAnt l, \d,r;d*,
)

St

(<r,,.1=, Urrr

L,ro

\(,.'dir

l rK

') t)\\, )'or'>

tMou r VQrrs*n
3

$ry+a
H tr'a

h(fP

\"(?fi

P(

O FA,

20lq -\4,Vt$g

Pengalaman Kepanitiaan
No

-''

Kepanitiaan

[DtiU

4[

Ne/

Tempat

lP rl

?DN

t(

/u

{,

\fB

NE ut

loti

ln(2s lraftu"

\n"gueii f1N d

Jabatan

Tahun

)4tq

)49

ut

Vro,,wn*

rm)

VIK*-(eVruu*

($1r

fq "\ li'.

e J,q

2o t4

Qo

16

g.Otq

Kegiatan Pengembangan Diri

Tahun

Contoh: Mentoring,

Rumbel (Rumah
Belajar), etc

Sabtu Pagi

Sejak 2014
sampai
sekarang

Apa motivasi Anda mengikuti kepanitiaan Saung Tani ini?

fo(tr.t* .1]. ysr", tuv...!!v!.n:...

....\.*e: ..(v.:.w...rr: !:'l't:..vl.t:.[. . **.\v.*...

.(,.,t!!..W.r:g..b.qr.V!,.b.,..ht6,.Y$v*..1Y'.t63$.t:$r9Vt.n...A*r:...Irlr*.3.t<'.ttirs"*..4\e.\.

Ide dan Harapan untuk Saung Te.ni 51

....]L!l!.qr.n.zr...[+.:v..]ni..:\...Mv*Y...w$.e.rb\:w* t*.(q,r.n:...'.'"..14,t'.,!..&r'
Is:(lss*..5.q."..4.rtR',..{rutq.

CP

J,,,N...'.q'p.il':

..q.f.a.{.:f...iy*...q::)'.(,{..'.9'r;

M. Arifianto (081298794955)

Rizki Utami Novianti (0 15691237 829)

SURAT PERNYATAAN KOMITN,IEN

Saya yang bertanda tangi n di bau,ah ini:

\loo ViW

6t'ru\rson

Nama

NIM

Deparlemen

; Qoko6i \anouna't

A'Jqtlob(

Menyatakan bahwa saya berkomitmen menjacli panitia SAUNG

Pertanian Bogor dengan komitmen sebesar

Demikian surat

TANI 5l Institut

k.5...X.

iri saya buat dengan kesadaran

penuh dan tanpa paksaan clari

pihak manapun.

Bogor. i a- Mei

NIM

2015

7A'1't t9olo6

List Kelengkapan Berkas Calon Panitia

SAUNG'TANI
r ltliisi

Isi kolom yang disecliakan menggrnakan

l.

Foto benvama 2x3 (2

51

ttleh Tirn Fonlatur)

( i
( .)

lembar)

2. Fcttocopv KTM
3. Formulirpendaftaran

4.

Surat pernyataan

(. ..)

komitmen

Berkas dikumpulkan paling lambat 17 Mei 2015 pukul 21.00 di Media Center.

Terimakasih