LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: By. Ny. TN

Umur

: Lahir 20 April 2015

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kauman Regency Blok C No. 3 RT/RW 09/04, Demak, Mranggen

Nama ayah

: Tn. A

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Guru SD

Pendidikan

: S1

Nama ibu

: Ny. TN

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: wiraswasta

Pendidikan

: SMA

No CM

: 321654

Bangsal

: Perinatologi

Lahir

: 20 April 2015

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 21 April 2015
dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
Keluhan tambahan

: Bayi lahir merintih

: Bayi lahir dengan ujung-ujung ekstremitas putih kebiruan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Perinatologi

Ibu G2P1A0, usia 23 tahun, hamil 39 minggu, riwayat haid teratur, siklus haid 28
hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah
mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasa mual kadang
disertai muntah. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama kehamilan.
Semasa hamil, Ibu tidak mengonsumsi obat obatan apapun selain tablet suplemen besi.
Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,
riwayat penyakit kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak
meminum jamu jamuan selama masa kehamilan. Riwayat perdarahan disangkal.
Ibu pasien masuk ke ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan
rencana partus per vaginam. Pasien datang dan mengaku telah dijelaskan bidan dengan
pembukaan 7 cm, keluar air rembesan disangkal. Sesuai dengan pemeriksaan USG, janin
letak sungsang, maka oleh dokter spesialis Kandungan direncanakan partus per vaginam
dengan tehnik Mauriceau-Smellie-Veilt.
Bayi lahir pukul 02.05 WIB, jenis kelamin laki-laki dengan berat badan lahir 2200
gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm dan lingkar dada 31 cm. Bayi lahir
merintih lalu langsung di bawa ke daerah resusitasi. Penilaian awal dilakukan dan
didapatkan bayi lahir merintih dan ujung-ujung ekstremitas tampak putih kebiruan.
Dilakukan penghisapan lendir dengan kateter nomor 6 untuk membersihkan jalan napas.
Didapatkan pada selang hisap cairan keruh. Selanjutnya bayi diposisikan semi ekstensi,
dihangatkan dan dipeka rangsang.
Bayi masih terlihat merintih dan tampak retraksi pada dinding dada bayi. Maka
dilakukan CPAP (Continous Positive Airway Pressure) dengan PEEP 5 cmH2O dan aliran
O2 8 liter per menit selama 30 detik. Bayi mulai menangis dan ujung ekstremitas mulai
tampak kemerahan.
Lalu dilanjutkan dengan pemasangan infus umbilikal dan pemberian infus D10%
7 tetes per menit. Selanjutnya pasien dikirim ke ruang perinatologi.
APGAR
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna
Total

0
Tak ada
Tak ada
Lemah
Tak ada
Biru /

1
< 100
Tak teratur
Sedang
Meringis
Merah jambu ujung

2
> 100
Baik
Baik
Menangis
Merah

putih

2 biru

jambu

1
2
1
1
1
1

5
2
2
1
1
1

10
2
2
1
2
1

Didalam Ruang Perinatologi

Di ruang perinatologi, keadaan umum pasien nafas spontan, tidak terdapat
retraksi, tidak terdapat sianosis. Dilakukan injeksi ampicillin sulbaktan 2 x 150 mg intravena,
injeksi kalsium glukonas 2x1 cc intravena, pemasangan O2 2 liter per menit. Pasien
diprogramkan untuk dilakukan cek darah rutin, gula darah sewaktu, dan elektrolit. Pasang
pipa orogastrik kemudian dialirkan.
NAMA : By. Ny. TN
UMUR : 0 hari
TANGGAL /
JAM
20/4/2015
(02.05 WIB)
Usia: 0 hari
BB: 2200 gram
Sakit: 0 hari
Rawat: 0 hari

PERJALANAN PENYAKIT /
DIAGNOSA
S: O:
Keadaan Umum:
Kemerahan, tampak menangis
Tanda Vital:
Tekanan darah: tidak dilakukan
Nadi: 132x/mnt, i/t cukup
Pernapasan: 32 x/menit
Suhu: 360C
Status Internus:
Mata: CA (-), SI (-)
Hidung: NCH (-)
Mulut: Sianosis (-)
Thoraks:
- Simetris, retraksi (-)
Cor/ BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo/ SN. Vesikuler (+/+)
Abdomen: datar, supel, BU (+)
Ekstremitas:
-akral sianosis (-)
Refleks hisap (-)
Menangis (-)
Ikterik (-)

NO. RM : 321654
RUANG : Perinatologi
KELAS :
PERINTAH DOKTER
PENGOBATAN / TINDAKAN
Terapi:
Infus D10% 7 tpm
Injeksi ampisilin 2 x 150 mg IV
Injeksi Ca Gluconas 2x1 cc IV
Pasang OGT
Program:
- DR, GDS, elektrolit

Assesment:
- Neonatus aterm
- Riwayat asfiksia sedang
- BBLR
- Leukositosis

A:
- Neonatus aterm (39 minggu)
- Asfiksia sedang
- BBLR

Pemeriksaan (20/4/2015)
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

16.1

g/dL

12.0 16.0

Hematokrit

45.50

37 47

Leukosit

15.7

/uL

4.8 10.8

278

103 /uL

150 400

Trombosit
Kimia Klinik

Glukosa darah sewaktu

70

mg/dL

70 115

Natrium

137

mmol/L

134.0 147.0

Kalium

4.30

mmol/L

3.50 5.20

Calsium

1.20

mmol/L

1.12 1.32

Imunologi
HbsAg

negatif

Negatif

Riwayat Penyakit Ayah dan Ibu

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,

penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia,

trikomonasis, kandidiasis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.
Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan

paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal.

Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal.
Riwayat ibu merokok disangkal.
Riwayat ayah merokok (-)

Riwayat Pemeriksaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan 1x dan mendapat suntikan tetanus
toxoid sebanyak 2 kali selama masa kehamilannya. Riwayat trauma sebelum kehamilan

disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis
disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu.
Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Ibu dengan riwayat G2P1A0. Anak pertama lahir secara spontan per vaginam dan
lahir hidup. Hamil anak kedua 39 minggu dan lahir secara per vaginam dengan sungsang
dan dilahirkan dengan tehnik Mauriceau-Smeilly-Veilt.
Bayi lahir merintih, pernapasan tidak teratur, warna kulit ujung ekstremitas biru,
tonus otot sedang. Berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33
cm dan lingkar dada 31 cm. Skor APGAR 6 7 8.
Kesan: Neonatus aterm, berat badan lahir rendah, asfiksia sedang.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan:
Berat badan lahir

: 2200 gram

Panjang badan lahir

: 47 cm

Lingkar kepala

: 33 cm

Lingkar dada

: 31 cm

Perkembangan:
Belum dapat dinilai dan dievaluasi.
Riwayat Makan dan Minum Anak
- Usia 0 hari pemberian diet ASI ditunda karena asfiksia sedang.
- Usia 1 hari diberikan ASI melalui pipa orogastrik.
- Usia 2 hari pipa orogastrik dilepas dan dimulai diet ASI 8 x 10 15 ml.
Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B

: belum dilakukan

- Polio

: belum dilakukan

- BCG

: belum dilakukan

Kesan: belum dilakukan imunisasi dasar.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak menjalankan program keluarga berencana dengan metode apapun.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai guru SD dengan penghasilan kurang lebih 3 juta
rupiah per bulan. Ibu pasien saat ini bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan
kurang lebih 2 juta per bulan. Biaya pengobatan pasien dan lahir per vaginam
menggunakan BPJS.
Kesan: Status sosial ekonomi cukup.
Data Obstetri
Anak ke

Tahun

2008

Jenis persalinan, penolong,

Jenis kelamin,

Keadaan anak

usia kehamilan

BBL, PBL

sekarang

Spontan per vaginam, bidan,

Laki-laki, 2600

38 minggu

gram

Sehat
Neonatus aterm,

2015

Spontan per vaginam, dokter

Laki-laki, 2200

Bayi Berat Lahir

kandungan, 39 minggu

gram

Rendah, Asfiksia
Sedang

Data Keluarga
Ayah

Ibu

Perkawinan ke-

Umur Menikah

29 tahun

25 tahun

Pendidikan terakhir

S1

SMA

Agama

Islam

Islam

Kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah

: Rumah komplek.

Sumber air bersih

: Sumber air minum dari sumur, limbah buangan dialirkan

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.
6

Keadaan lingkungan

: Antar rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 20 April 2015 pukul 11.00 WIB
Bayi perempuan usia 0 hari, berat badan 2200 gram, panjang 47 cm.
Keadaan umum

: compos mentis, aktif.

Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 136 kali per menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 32 kali per menit

Suhu

: 36.2o C (aksila)

Status Internus:

Kepala
Normosefali, lingkar kepala 33 cm, ubun ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak
menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata,
tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata
Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-).

Telinga
Normotia, sekret (-/-), kembali cepat setelah dilipat.

Mulut
Sianosis (-), trismus (-), labiopalatognatoschizis (-)

Thoraks

o Paru
Inspeksi

: hemithoraks dextra dan sinistra simetris pada

keadaan inspirasi dan ekspirasi, retraksi epigastrium (-)

Palpasi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: suara napas vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-/-)

o Jantung
7

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: bunyi jantung I II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) 1 kali per menit

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

Tulang belakang
Tidak tampak deformitas, spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia dan anorektal

Jenis kelamin laki-laki, teraba kedua testis turun ke kantong skrotum dan terlihat
rugae skrotum, anus (+) tidak ada kelainan.

Kulit
Tidak tampak efloresensi yang bermakna, ikterik (-), pucat (-), pewarnaan
mekoneum (-)

Ekstremitas
Superior

Inferior

Deformitas

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Ikterik

-/-

-/-

CRT

<2

<2

Tonus

Normotonus

Normotonus

Refleks Primitif:
o Refleks Hisap
o Refleks Rooting
o Refleks Moro
o Refleks Palmar Grasp
o Refleks Plantar Grasp

: (+), cukup kuat

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan (17/9/2014)
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

16.1

g/dL

12.0 16.0

Hematokrit

45.50

37 47

Leukosit

15.7

/uL

4.8 10.8

278

103 /uL

150 400

70

mg/dL

70 115

137.0

mmol/L

134.0 147.0

1.2

mmol/L

1.12 1.32

Trombosit
Kimia Klinik

Glukosa darah sewaktu

Natrium

Calsium
Imunologi

HbsAg

negatif

Negatif

4. PEMERIKSAAN KHUSUS
Ballard Score

4
2
3
3
3
4
19

3
2
3
3
3
3

17

New Ballard Score

Total skor neuromuskular + maturitas fisik = 36
Kesan: Kehamilan aterm 39 minggu

Kurva Lubchenco

10

Berat Badan Lahir

: 2200 gram
Usia Kehamilan (New Ballard Score)
: 39 minggu
Kesan: Bayi Cukup Bulan Bayi Kecil Untuk Masa Kehamilan

APGAR Score
APGAR
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna

0
Tak ada
Tak ada
Lemah
Tak ada
Biru /

1
< 100
Tak teratur
Sedang
Meringis
Merah jambu ujung

2
> 100
Baik
Baik
Menangis
Merah

putih

2 biru

jambu

Total

1
2
1
1
1
1

5
2
2
1
1
1

10
2
2
1
2
1

Kesan: Asfiksia Sedang

III. RESUME
Telah lahir bayi jenis kelamin laki laki dari seorang Ibu G2P1A0 usia 23 tahun,
usia kehamilan 39 minggu, lahir secara per vaginam dengan tehnik Mauriceau-SmeillyVeilt ditolong oleh dokter spesialis kandungan dan kebidanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Semarang pada tanggal 20 September 2014 pukul 02.05 WIB dengan berat
badan lahir 2200 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm,
11

caput succedaneum (-), cephal hematom (-), air ketuban keruh dan tidak berbau busuk.
Saat lahir bayi merintih, pernapasan tidak teratur, ujung-ujung ekstremitas tampak putih
kebiruan, tonus otot sedang, denyut jantung > 100 kali per menit. Skor APGAR 6-7-8.
Dilakukan penghisapan lendir dengan kateter nomor 6 untuk membersihkan jalan
napas. Didapatkan pada selang hisap cairan keruh. Selanjutnya bayi diposisikan semi
ekstensi, dihangatkan dan dipeka rangsang.
Bayi masih terlihat merintih dan tampak retraksi pada dinding dada bayi. Maka
dilakukan CPAP (Continous Positive Airway Pressure) dengan PEEP 5 cmH2O dan aliran
O2 8 liter per menit selama 30 detik. Bayi mulai menangis dan ujung ekstremitas mulai
tampak kemerahan. Lalu dilanjutkan dengan pemasangan infus umbilikal dan pemberian
infus D10% 7 tetes per menit
Di dalam ruang perinatology Dari hasil pemeriksaan fisik di ruang perinatologi
tanggal 20 April 2015 pukul 11.00 WIB didapatkan keadaan umum sudah cukup aktif.
Denyut jantung 132 kali per menit, pernapasan 32 kali per menit, nadi isi dan tegangan
cukup, dan suhu aksila 36o C. Status internus didapatkan napas cuping hidung (-), retraksi
(-), kulit tampak sianosis (-) refleks menghisap cukup kuat.
Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan leukositosis.
APGAR skor saat lahir didapatkan 6-7-8 untuk 10 menit pertama dengan kesan
asfiksia sedang. Skor Ballard didapatkan kesan usia kehamilan aterm 39 minggu, dari
kurva Lubchenco didapatkan kesan neonatus sesuai masa kehamilan bayi kecil untuk
masa kehamilan.
Secara keseluruhan didapatkan kesan bayi lahir aterm 39 minggu, berat badan
lahir rendah, sesuai masa kehamilan, asfiksia sedang.
IV. DIAGNOSIS BANDING
a. Neonatus Aterm
Kecil masa kehamilan (KMK)
Besar masa kehamilan (BMK)
b. BBLR
Prematuritas murni
Dismaturitas
c. Asfiksia Sedang
Faktor Janin (letak sungsang ,bayi besar, gemeli, BBLR, fetal distress)
Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, partus lama, kelahiran dengan ekstraksi
forceps atau vakum)
Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali pusat)
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
a. Neonatus aterm
12

b. Berat badan lahir rendah

c. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
d. Asfiksia sedang
VI. TATALAKSANA
a. Non Medikamentosa :
- Jaga jalan nafas
- Jaga kehangatan
- Rawat tali pusat bayi
- Bed side monitor
b.
-

Medikamentosa:
O2 nasal 0.5 liter per menit
Infus D10% 7 tetes per menit (mikro)
Injeksi ampisilin sulbaktam 2 x 150 mg IV
Injeksi Ca Glukonas 2 x 1cc IV

c. Program
Awasi tanda distress pernapasan
Pantau saturasi oksigen, keadaan umum dan tanda vital
Pasang pipa orogastrik
Monitor keadaan umum, tanda vital, dan distress pernapasan
Edukasi orangtua
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
VIII. USUL
a.
b.
c.
d.

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

Pemeriksaan darah rutin ulang (3 5 hari setelah antibiotik)

Pemantauan tumbuh kembang
Naikkan diet bertahap
Imunisasi dasar tepat waktu

IX. NASEHAT UNTUK ORANGTUA

a. Jaga kehangatan bayi
b. Rawat tali pusat
c. Pemberian ASI eksklusif hingga 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI harus diteruskan
dan diberikan sesering mungkin.
d. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika
Ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus
selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.
e. Untuk Ibu pelajari cara menyusui yang benar. Kebanyakan bayi cenderung menghisap
udara yang berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan
bayi dengan cara melektakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya
perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.
13

f. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan

terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.
g. Cepat temui dokter bila bayi mengalami:
Masalah bernafas
Merintih
Tampak sianotik (kebiruan)
Suhu tubuh >38C
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Muntah atau BAB berlebihan (>3x/hari)
Mengeluarkan darah saat BAB dan BAK
Kejang
Kelihatan kuning
X. FOLLOW UP
NAMA : By. Ny. TN

NO. RM : 321654

UMUR : Lahir 20 April 2015 pukul 02.05 WIB

RUANG : Perinatologi

TANGGAL/J
AM
20/4/2015/
Pukul 09.00
U: 0 hari
BB: 2200 gr
HR: 136x/m
RR: 32x/m
T: 36.2o C
N: i/t cukup

PERJALANAN PENYAKIT/
DIAGNOSA

PERINTAH DOKTER

Kondisi bayi:
Terapi
Lingkungan (+)
O2 nasal 0.5 lpm
Diet (-)
Infus D10% 7 tpm mikro
OGT (+)
Injeksi ampisilin sulbaktam 2
Keadaan umum: compos mentis, aktif
x 150 mg IV (H-1)
Status Internus
Injeksi Ca gluconas 2 x 1cc
Hidung: napas cuping hidung (-)
(H-1)
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
Program
(-)
Awasi tanda distress
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
pernapasan
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x
Pantau keadaan umum, tanda
Kulit: ikterik (-)
vital dan saturasi oksigen
Refleks:
-Refleks hisap (+),
-Menangis keras (+)
Assesment
Neonatus aterm
BBLR
Pasca asfiksia sedang

21/4/2015
Pukul 09.00
U: 1 hari

Kondisi bayi:
Lingkungan (+)
Diet (+)

Terapi
Infus D10% 7 tpm mikro
Injeksi ampisulbaktam 2 x
14

BB: 2200 gr
HR: 130x/m
RR: 60x/m
T: 37.4o C
N: i/t cukup

150 mg IV (H-2)
OGT (-)
Injeksi Ca gluconas 2 x 1,25
Keadaan umum: compos mentis, aktif
Status Internus
cc (H-2)
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Program
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
Aff O2 nasal 0.5 lpm
(-)
Awasi tanda distress
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
pernapasan
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x
Pantau keadaan umum, tanda
Kulit: ikterik (-)
vital
Refleks:
Latihan menyusui
-Refleks hisap (+)
-Menangis keras (+)
Assesment
Neonatus aterm
BBLR
Pasca asfiksia sedang

Pemeriksaan (20/4/2015)
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

16.1

g/dL

12.0 16.0

Hematokrit

45.5

37 47

Leukosit

15.7

/uL

4.8 10.8

278

103 /uL

150 400

70

mg/dl

70 115

137

mmol/L

134.0 147.0

4.30

mmol/L

3.50 5.20

1.20

mmol/L

1.12 1.32

Trombosit
Kimia Klinik

Glukosa Darah Sewaktu

Natrium
Kalium
Kalsium

15