SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Dwi Harjanti Ikaningsih S.Pd.Si.

Alamat

: Bekelan RT 03 Tirtonirmolo, Kasihan, Bantul.

Jabatan

: Pengajar Harian

Tanggal Bergabung

: Agustus 2007

Kota/Cabang

: Yogyakarta

Unit

: Jalan Magelang

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa anak saya yang bernama

Shafwan Khairiy dengan umur 4 bulan pernah opname di RS PKU
Muhammadiyah YK dari tanggal 18 Maret 2015 sampai 9 April 2015 (di rawat
di ICU 12 hari dan ruang intensif khusus bayi 5 hari) dan di rujuk di RSUP
Sarjito dari tanggal 9 April 2015 sampai 25 April 2015 (di rawat di PICU 9
hari). Dengan diagnosa dokter pneumonia berat, edema laring&subglotis,
candidiasis oral, hiponatermia, moderate ARDS, dan anemia norositik
normokronik. Saat ini kondisinya sudah lebih baik, namun infeksi laring
bagian atas (hasil endoskopi oleh dokter THT) yang dimungkinkan karena
pemasangan fentilator yang terlalu lama (di RS PKU Muhammadiyah YK 10
hari dan di RSUP Sarjito 7 hari) masih membutuhkan perawatan intensif
untuk mengeluarkan sekresi lendirnya (fisioterapi rutin setiap hari) agar
tidak mengganggu jalan nafas. Menurut Dr. Amalia (dokter spesialis paru
anak / dokter konselor) penyembuhan infeksi laring diperkirakan
membutuhkan waktu sekitar 2 bulanan dengan ketentuan anak kami harus
terhindar dari faktor-faktor alergen (debu, asap rokok, udara yang terlalu
dingin) dan kontaminasi penyakit menular lainnya dari orang-orang
disekitarnya/ lingkungan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
bertanggungjawab jika dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang
saya buat tidak benar.
Yogyakarta, 2 April 2015

Yang Membuat Pernyataan

Dwi Harjanti Ikaningsih S.Pd.Si.