Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Nama Lengkap

Judul Karya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa memang benar
karya dengan judul tersebut diatas merupakan karya orisinal dan belum pernah
dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan Lomba Festival Bulan K3 2015
oleh Peminatan K3 FKM UJ.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti
terdapat pelanggaran di dalamnya, maka saya siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi
ini sebagai bentuk tanggung jawab saya.

Tempat, Tanggal/bulan/tahun

(Nama Ketua Tim)

Nb: * nama lengkap dan tanda tangan


Mohon lembar ini dilampirkan pada saat pengiriman karya.

Anda mungkin juga menyukai