Morning Report

Presentasi kasus
29 April 2015

Identitas Pasien
Nama : Ny. Tiyas
Umur : 41 th
Alamat: Jalan PG Mrican No. 4 RT
09/RW 02 Jombiru, Kab.Kediri.
Pekerjaan : IRT
MRS: Rabu, 29 Agustus 2014 pukul
15.00

 Keluhan Utama : Nyeri kepala

RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak
3 bulan ini. Nyeri kepala cekot-cekot terutama
dibagian ubun-ubun belakang seperti ditindih dan
dibagian leher. Nyeri dirasa menetap dan tidak
berkurang selama 2 hari ini sampai pasien tidak
bisa tidur. Pasien merasa tidak sedang ada
masalah berat yang mengganggu pikiran. Tidak
ada pusing berputar, tidak mual muntah, tidak
merasa ada kilatan cahaya atau silau sebelum
kambuh, tidak nrocoh, tidak ada kelemahan
gerak, tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak
ada pingsan dan penurunan kesadaran saat
kambuh. Pasien tidak sering pilek.
Pasien juga mengeluh nyeri perut, perih biasanya
setelah meminum obat dari sini.

 RPD: MRS 1 bulan yll dengan diagnosis

cephalgia, sudah di CT-Scan hasil dbN
tapi tidak kontrol dan putus obat.
HT disangkal, DM disangkal
Trauma disangkal
RPK: (-)

Pemeriksaan fisik
Status generalis:
KU : tampak lemah
TD : 120/70mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR: 21x/menit
S: 367 C
Kepala, leher: A/I/C/D -/-/-/-, struma (-),
pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, sonor, vesikuler, wh (-/-), Rh
(-/-), S1S2 tunggal, murmur (-)
Abdomen : flat, supel, timpani, BU (+) N
- Ekstremitas : edem
akral hangat,
kering, merah - -

 Status Neurologis
GCS : 456
Fungsi luhur : dbN
Meningeal Sign : kaku kuduk (-) kernig (-),
brudzinski I-IV (-)
N cranialis : PBI diameter 3mm/3mm,
nistagmus (-) reflek cahaya +/+, tidak
ada parese N. VII dan XII
5

Motorik:
Sensorik: dbN

 Reflek fisiologis :
BPR : +2/ +2
TPR : +2/ +2
KPR : +2/ +2
APR : +2/ +2

Reflek Patologis : Babinski (-/-), Chadock

(-/-),
Hoffman/Tromner(-/-)
Serebelum : finger to nose (+), finger to
finger (+), diadokinesis (+)
ANS : dbn

 Tes Kompresi (-)

Tes Distraksi (-)
Tes Valsava (-)

Clue and Cue

Wanita, 41 tahun
Cephalgia
Neck Pain

Problem List
Cephalgia
Neck Pain

Initial diagnosis
Diagnosis Klinis
o Cephalgia
o Neck Pain
Diagnosis Topis
Pericranial Muscle
Diagnosis Etiologis
Tension Type Headache
DD: Common Migrain
Cluster
CRS
Diagnosis Sekunder
Gastritis

Planning Diagnosis
Foto cervical AP/Lat

Planning Therapy

Infus PZ 1500 cc/ 24 jam

Inj. Ranitidin 2 x I amp
Na Diklofenak 50mg 2 x I tab
Alprazolam 0,5mg 3 x tab
Paracetamol 500mg 4 x I tab
Sukralfat syr 2 x cth I

Konsultasi ke spesialis saraf

Monitoring
Keluhan subyektif pasien
Vital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)

Planning Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penyakit yang
diderita, faktor resiko, pengobatan dan
prognosis.
Pasien setelah KRS diminta untuk
beristirahat yang cukup dan
mengontrol stress.
Pasien diharapkan tetap kontrol bila
obat habis walaupun tidak ada keluhan.

TERIMA
KASIH