Morning Report

Presentasi kasus
17 Mei 2015

Identitas Pasien

Nama : Nn. Anggun Melati Putih

Umur : 16 th
Alamat:
Pekerjaan :
Agama: Islam
MRS: 18 05 2015

 Keluhan Utama : kram ke empat anggota gerak

RPS :
Pasien datang dengan keluhan kram ke empat anggota gerak
sejak 12 jam sebelum MRS. Saat itu pasien sedan menonton
TV kemudian pasien merasa anggota geraknya tiba-tiba kram.
Saat kram pasien masih sadar dan saat dipijat-pijat sudah
tidak kram lagi tapi kemudian berulang-ulang seperti itu
sampai akhirnya dibawa ke UGD RSUD Gambiran. Lama kram
+/- 30 menit. Saat sebelum dan sesudah kram pasien tidak
ada keluhan apapun. Tidak ngompol atau pun mata mendelik.
Pasien tidak sedang menstruasi. Pasien pertama kali seperti
ini +/- 2 tahun yang lalu. Saat itu bila kejang pasien kaku
seluruh anggota gerak dan tidak sadar. Tetapi sudah lama
pasien tidak kambuh, ibu pasien lupa kapan terakhir kambuh.
Biasanya pasien kambuh bila terlalu capek ataupun mendapat
masalah yang berat. Obat yang dikonsumsi biasanya adalah
Ikalep 2x1 tablet.
RPD: Kejang demam (-), trauma kepala (-) Pengapuran otak
(+), Epilepsi
RPK: (-)

Pemeriksaan fisik
Status generalis:
KU : cukup
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR: 22x/menit
S: 36.50 C
Kepala, leher: A/I/C/D -/-/-/-, struma (-),
pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, stem frem (N), sonor +/+,
vesikuler +/+, S1S2 tunggal, murmur (-)
Abdomen : flat, supel, timpani, BU (+) N
- Ekstremitas : edem
-

 Status Neurologis
GCS : 456
Fungsi luhur : dbn
Meningeal Sign : kaku kuduk (-),
burdzinski I-IV (-/-)
N. cranialis : PBI, diameter 3mm/3mm,
reflek cahaya +/+
5

Motorik: 5

5
5

Sensorik: dbN

 Reflek fisiologis :
BPR : +2/ +2
TPR : +2/ +2
KPR : +2/ +2
APR : +2/ +2

Reflek Patologis : Babinski (-/-),

Chadock (-/-),
Hoffman (-/-), Tromner(-/-)
Cerebelum : tidak dievaluasi
ANS : dbn

Clue and Cue

Wanita, 16 tahun
Simple generalized seizure
Riwayat Fahrs Disease

Problem List
Simple generalized seizure
Riwayat Fahrs Disease

Initial diagnosis
Diagnosis Klinis
Simple generalized seizure
Riwayat Fahrs Disease
Diagnosis Topis
Bihemisfer
Diagnosis Etiologis
Epilepsi

Planning Diagnosis
Lab :DL, GDA, Lipid profil, UL, Faal
ginjal, asam urat, serum elektrolit
(Na,K), albumin

Planning Therapy

Inf NS 2L/menit
Inj Citicolin 2x1
Asam Valproat 2x1
Asam folat 1x1
Konsultasi ke spesialis saraf

Monitoring
Vital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)
Tanda Klinis :
-Kesadaran
-Kejang
-Defisit neurologis

Planning Edukasi
Bed rest
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penyakit yang
diderita, faktor resiko, pengobatan
dan prognosis.

TERIMA
KASIH