Morning Report

10 Desember 2019
Pembimbing: dr. Hanartoadji A Pribadi, Sp.S
Identitas Pasien
Nama : Ny. Chai se man
Usia : 44 Thn
Jenis Kelamin : perempuan
Anamnesis
Keluhan Utama
Sulit tidur dan nyeri kepala menahun
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sulit tidur menahun sejak +- 5 tahun yang lalu
yang awalnya tidak diketahui penyebabnya. Keluhan sulit tidur pasien
diperberat dengan nyeri kepala seperti ada beban namun nyeri kepala
hilang timbul dan tidak memberat. Pasien baru bisa tidur dengan
mengonsumsi obat obatan di warung, dan jika masih belum bisa tidur
pasien minum obat antimo 2 tablet sekaligus. Sulit tidur diperberat
dengan masalah rumah tangga yaitu pasca berselisih. Pasien juga
mengatakan memiliki depresi namun tidak mau psikiatri, pasien pernah
gagal melakukan bunuh diri sehingga pasien menyakiti diri sendiri. Jika
tidak bisa tidur pasien sering memikirkan bunuh diri. Pasien mengatakan
keluhan sulit tidur makin memberat 1 tahun belakangan ini dimana
antimo sudah tidak mempan. Pasien datang ke poli saraf RSAA dan
sekarang pasien sudah bisa tidur kira kira 2 minggu belakangan ini
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan Hipertensi disangkal
Keluhan DM disangkal
Masuk Rumah Sakit karena gagal percobaan bunuh diri
Depresi
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

Riwayat Penyakit Lingkungan, Ekonomi, Sosial

Pasien merupakan IRT, jarang bergaul dengan orang lain.
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
TD: 160/80 mmHg
HR : 67 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,8oC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Cor : S1S2 reg, G(-), M(-)
Pulmo : SND Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : Soepel, BU (+) N
Ext : Akral hangat (+), edema (-), CRT <2”
Pemeriksaan neurologis
Kesadaran : E4V5M6
 Meningeal sign
 Kaku kuduk (-)
 Laseque (-)
 Kernig (-)
 Brudzinski 1 (-)
 Brudzinski 2 (-)
 Pemeriksaan saraf kranial
 DBN
Pemeriksaan Neurologis
 Kekuatan Motorik 5555 5555
5555 5555

 Refleks Fisiologis
 Bicep +2/+2
 Tricep +2/+2
 Patella +2/+2
 Achilles +2/+2
 Refleks Patologis
 Hoffman-tromner (-)
 Oppenheim (-)
 Babinski (-)
Diagnosis kerja
 Insomnia
 Sefalgia TTH
Tata laksana dr. Hanartoaji, Sp. S

-caps (amitriptilin 1/3 tablet +

clobazam 7,5 mg) 1x1 malam hari
-esilgan 1x1 mg malam hari
Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
 TERIMA KASIH