Morning Report

10 Desember 2019
Pembimbing: dr. Hanartoadji A Pribadi, Sp.S
Identitas Pasien
Nama : Tn. Harianus Pandjaitan
Usia : 52 thn
Jenis Kelamin : Laki laki
Anamnesis
Keluhan Utama
Pusing mengambang sejak +- 7 hari yang lalu
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan pusing mengambang sejak +- 7 hari SMRS,
pusing dirasakan hilang timbul, menetap, dan semakin memberat. Pusing
memgambang dirasakan jika pasien sedang fokus menatap sesuatu atau
memindahkan posisi kepala dari atas ke bawah. Pasien merasa mual jika
pusing datang, namun tidak muntah. Keluhan pusing berputar memberat
jika pasien berjalan, melihat cahaya terlalu lama, dan fokus pada sesuatu.
Keluhan menjadi ringan jika pasien berbaring dan menutup mata.
Keluhan penyerta pasien adalah nyeri kepala di bagian kanan terasa
berdenyut yang muncul hilang timbul beserta leher yang tegang dimana
muncul saat pasien merasa pusing. Tangan kanan pasien yang tiba tiba
melemah secara mendadak sebanyak 2x. Pasien sempat ke RSUD
Sambas dan dirujuk ke RSAA.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
DM +-3 tahun
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
-DM pada ibu

Riwayat Penyakit Lingkungan, Ekonomi, Sosial

-Pasien bkerja sebagai manajer di perusahaan kelapa sawit,
bekerja +-17 jam/hari. Pasien pernah merokok 2
bungkus/hari dan berhenti 7 tahun yang lalu. Riwayat sering
minum alkohol saat pasien masih muda
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
TD : 150/80 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8oC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Cor : S1S2 reg, G(-), M(-)
Pulmo : SND Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : Soepel, BU (+) N
Ext : Akral hangat (+), edema (-), CRT <2”
Pemeriksaan neurologis
Kesadaran : E4V5M6
 Meningeal sign
 Kaku kuduk (-)
 Laseque (-)
 Kernig (-)
 Brudzinski 1 (-)
 Brudzinski 2 (-)
 Pemeriksaan saraf kranial
 DBN
Pemeriksaan Neurologis
 Kekuatan Motorik 5555 5555
5555 5555

 Refleks Fisiologis
 Bicep +2/+2
 Tricep +2/+2
 Patella +2/+2
 Achilles +2/+2
 Refleks Patologis
 Hoffman-tromner (-)
 Oppenheim (-)
 Babinski (-)
Diagnosis kerja
 Vertigo Vestibular susp Perifer DD Sentral
 Transient Ischemic Attack
 DM type 2
Tatalaksana dr. Hanartoaji Sp. S
 IVFD NaCL 15 tpm
 Betahistine 3 x 6 gr
 Paracetamol 3 x 1 tab
 Citicolin 2 x 500 mg I.V
Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
 TERIMA KASIH