JURNAL READING

GRANULOMA
PIOGENIIKUM

DEFINISI
Granuloma piogenik adalah hyperplasia vascular pada kulit dan
mukosa yang sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.
Dengan tempat predileksi tersering ialah wajah, badan dan
ekstremitas. Terdapat 2 macam varian yaitu subkutan dan
intravena. Granuloma piogenik biasanya soliter namun ada
kemungkinan untuk munculnya lesi satelit multiple.
G.P diidentifikasi lebih dari satu abad yang lalu dan telah dikaitkan
dengan trauma ringan, iritasi kronis, faktor hormonal, dan infeksi
virus. Hingga saat ini tidak ada hubungan yang signifikan dengan
penyebab telah diverifikasi.

SINONIM
Hipotesis etiologi telah menyebabkan sejumlah istilah yang
digunakan untuk menggambarkan G.P yang menunjukan agen
penyebab; hal ini termasuk botryomycosis hominis, telangiectodes
granuloma, dan granuloma pediculatum.
Istilah granuloma piogenik diadopsi pada tahun 1925 karena
dianggap mendeskriptifkan proses yang mendasari. Baru-baru ini
istilah hemangioma kapiler lobular telah disarankan karena
penampilan histologis lesi.

EPIDEMIOLOGI
G.P umum terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Pada anakanak, usia rata-rata adalah 6-7 tahun; 42% kasus terjadi dengan
usia 5 tahun, 12% terjadi sebelum usia 1 tahun, dan 1,1% yang
hadir pada saat lahir.
G.P pada kulit tidak memiliki kecenderungan gender dan muncul
sekitar 0,5% dari seluruh nodul kulit pada anak-anak. Insiden nodul
pada mukosa mulut memuncak pada dekade kedua atau ketiga
kehidupan; nodul mukosa mulut terjadi dengan rasio 2:1 pada
perempuan : laki-laki berhubungan dengan kehamilan dan
penggunaan kontrasepsi oral.
G.P mulitpel biasanya terjadi pada usia dewasa muda, tetapi saat ini
telah didapatkan laporan terjadi pada usia anak-anak.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Etiologi G.P tidak diketahui, tetapi karena G.P mengalami regresi
ketika rangsangan awal menghilang, itu menjadikannya sebagai
hiperplasia vaskular.
Faktor predisposisi yang mungkin ialah
Trauma,
Iritasi kronis,
Peningkatan kadar hormon seks wanita,
Infeksi bakteri
Onkogen virus
Anastamoses arteriovenosa mikroskopis.
Delesi cytogenetic clonal yang abnormal
Pengaruh pengobatan (retinoid, protease inhibitor, dan kemoterapi)

ETIOLOGI & PATOGENESIS

50% dari individu dengan G.P memiliki riwayat trauma lokal.
Bahkan G.P multiple berkembang setelah adanya manipulasi bedah
pada nodul utama.
Telah diduga bahwa produksi berlebihan faktor angiogenik pada
trauma menjadi faktor untuk terjadinya hyperplasia. vaskular,
beberapa studi melaporkan sedikit hubungan antara trauma dan
G.P.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Hormon seks wanita juga mungkin memainkan peran dalam
patogenesis G.P. Nodul pada mukosa mulut terjadi peningkatan
frekuensi pada wanita hamil dan pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral. Peningkatan kejadian ini diduga disebabkan
ketidakseimbangan antara enhancer angiogenesis dan inhibitor.
Sebuah studi baru-baru menunjukkan bahwa hormon seks wanita
meningkatkan ekspresi faktor angiogenik, termasuk faktor
pertumbuhan endotel vaskular, faktor pertumbuhan fibroblast
dasar, interleukin 1, dan tingkat penurunan apoptosis sel endotel.
Kekambuhan dari nodul yang dipotong tidak jarang selama
kehamilan, dan sebaliknya, lesi cenderung menghilang setelah
melahirkan. Tidak ada hubungan antara hormon seks dan kulit PG.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Infeksi bakteri adalah penyebab lain yang diduga penyebab G.P,
namun belum ada agen etiologi pasti yang telah ditemukan. Infeksi
Bartonella dapat bermanifestasi sebagai lesi, mulai dari G.P soliter
ke angiomatosis basiler yang luas.
Ada hubungan yang signifikan secara statistik antara G.P dan
seropositif untuk Bartonella. Basil Gram-positif juga telah terlihat
dan diamati pada pemeriksaan mikroskopik dari contoh jaringan
G.P.
Onkogen virus dapat mengakibatkan pertumbuhan mendadak dan
tidak terkoordinasi dari papila dermal, sehingga terjadi G.P. Ini
berdasarkan hipotesis bahwa infeksi virus menyebabkan disregulasi
represi gen dalam fibroblas papiler.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Nodul G.P mungkin memiliki kecenderungan untuk berkembangkan
di daerah anastomosis arteriovenosa secara mikroskopis.
Berdasarkan pengertian tersebut telah diamati bahwa frekuensi G.P
lebih sering pada daerah dengan kepadatan vaskularisasi kulit
paling padat seperti di kepala dan leher, diikuti oleh batang dan
tungkai.

GEJALA KLINIS
Varian G.P yang telah diketahui secara umum termasuk :
Pada kulit
Mukosa mulut (granuloma gravidarum)
Satelit
Subkutan
Intravena
kongenital

GEJALA KLINIS
G.P kulit sering muncul sebagai papula tidak nyeri, merah, dan
berkrusta atau ulserasi pada permukaan kulit. Diameter rata-rata
dari G.P kulit adalah 6.5 mm.
Lesi berkembang selama beberapa minggu, dan pertumbuhan
menetap selama beberapa bulan akhirnya menyusut menjadi
fibrotik "angioma.
G.P kulit soliter biasanya terletak pada kepala dan leher (62,5%),
tubuh (19,7%), atau ekstremitas (17,9%).

GEJALA KLINIS
Nodul P.G pada mukosa mulut muncul hingga 70% terutama pada
wanita. Lesi ini dapat berkembang pada gingiva, bibir, atau mukosa
bukal.
Lesi sering muncul selama trimester kedua atau ketiga kehamilan
atau dengan penggunaan kontrasepsi oral.
G.P pada mukosa mulut memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi
dari pada G.P kulit jika dipotong terutama selama masa kehamilan
dan sering menghilang secara spontan setelah melahirkan.
G.P mukosa juga telah dilaporkan terjadi di lidah, di laring, dan
pada glans penis.

GEJALA KLINIS
G.P tipe satelit sangat jarang terjadi, biasanya terjadi setelah
pengobatan atau manipulasi terhadap nodul soliter awal. Tipe
satelit tidak pernah atau bahkan sangat jarang untuk terjadi secara
spontan.
Terbentuknya lesi satelit yang halus, merah, papula yang
berdiameter dari 1 sampai 10 mm. Tidak seperti G.P soliter, G.P
satelit yang paling sering muncul di badan

GEJALA KLINIS
G.P subkutan juga jarang terjadi dan muncul sebagai nodul
subkutan nonspesifik. Karena penampilan klinis tumor ini cukup
berbeda dari G.P pada kulit, G.P subkutan seringkali sulit untuk
didiagnosa berdasarkan gambaran klinis.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dengan hemangioma atau kista
epidermis. Oleh sebab itu dapat digunakan biopsy karena dari hasil
biopsi mudah dibedakan sumber kelainan berasal dari jaringan
granulasi atau dari entitas vaskular.

GEJALA KLINIS
G.P intravena mungkin muncul sebagai nodul subkutan dengan
fitur nonspesifik, paling sering berkembang pada daerah
ekstremitas. Diagnosis klinis G.P intravena termasuk sulit, karena
bisa dikira sebagai kumpulan thrombus.
G.P kongenital adalah perluasan variasi yang jarang terjadi. Dengan
gambaran lesi multipel mirip dengan gambaran G.P pada kulit,
namun bedanya ialah hadir pada saat lahir. Kondisi ini termasuk
kondisi yang jinak, dimana akan mengalami resolusi spontan saat
usia lebih dari 6 sampai 12 bulan.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosis banding G.P dapat berupa melanoma amelanotic,
angiosarcoma, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa,
kaposi sarcoma, hemangioma, angiomatosis basiler, keganasan
visceral metastatik, dan jaringan granulasi.

HISTOLOGI
Gambaran histologis G.P pada fase awal sangat identik dengan
jaringan granulasi, beserta jaringan ikat yang memiliki vaskularisasi
kapiler dan venula yang banyak dalam matriks yang edema.
Semakin lesi matang, stroma fibromyxoid memisahkan lesi menjadi
lobulus mengandung agregat kapiler dan venula dengan sel
endotel besar. Pada titik ini, edema telah terjadi.
Penampakan tumbuhnya epidermis ke arah dalam di dasar lesi,
membentuk apa yang disebut epidermis collarette dan
menyebabkan sedikit pedunkulasi. Fibrosis yang luas menandakan
tahap akhir regresi.

PENGOBATAN DAN
PROGNOSIS
Berbagai modalitas pengobatan telah banyak digunakan untuk
menghilangkan G.P. Cara yang efektif meliputi eksisi, eksisi shave,
operasi laser, sclerotherapy, electrodesiccation, kuretase, ligasi,
atau kombinasi dari beberapa metode.
Eksisi dengan penutupan linear memiliki tingkat kekambuhan
terendah dan memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan
histologis dari sampel jaringan. Namun bagaimanapun,
meninggalkan bekas luka eksisi.
Eksisi shave diikuti oleh laser argon yang memiliki kemampuan
fotokoagulasi merupakan alternatif terapi yang efektif yang
meminimalkan pembentukan bekas luka sambil menjaga jaringan
yang diambil untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan
histologis.

PENGOBATAN DAN
PROGNOSIS
Metode konservatif lainnya seperti operasi laser 585-nm flashlamppumped pulsed-dye termasuk bermanfaat tetapi memerlukan
beberapa kali pengobatan dan hanya dapat digunakan untuk lesi
kecil.
Angka kesembuhan 100% diamati pada terapi dengan etanolamin
oleat skleroterapi yang dapat dilakukan pada lesi besar dan kecil.
Tingkat kekambuhan dengan eksisi shave ditambah kauterisasi
atau kauterisasi sendiri telah dilaporkan mencapai 43,5%.
Tak satu pun dari metode ini dapat mempertahankan jaringan
untuk memungkinkan pemeriksaan histologis. Kurangnya
konfirmasi histologis tidak akan menimbulkan masalah bagi
dermatologists berpengalaman atau dalam kasus klinis yang jelas.
Namun 18% dari kasus G.P salah didiagnosis.

PENGOBATAN DAN
PROGNOSIS
Bedah dari lesi kulit diikuti oleh kauterisasi dengan perak nitrat
telah dianjurkan sebagai pengobatan yang efektif namun murah.
Tindakan harus dilakukan berulang beberapa kali setiap seminggu.
Hasilnya tindakan ini memiliki resolusi sekitar 85%.
G.P Peduncular dapat diligasi di dasar menggunakan jahitan yang
absorbable. Tumor diangkat dengan tang dan diikat di dasar
dengan simpul jahitan ketat. Tumor akan menjadi nekrotik dan
jatuh selama beberapa hari. Prosedur ini atraumatic dan murah dan
tidak memerlukan anestesi atau peralatan khusus.
Kegigihan atau kekambuhan dapat diobati dengan eksisi atau
operasi laser. Namun, prosedur ini tidak memungkinkan
pemeriksaan histologis.

KESIMPULAN
G.P adalah neoplasma vaskuler yang didapat. Kerapuhannya sering
memerlukan peningkatan perhatian klinis. G.P perlu dibedakan dari
Kaposi sarcoma, melanoma, dan kanker metastatik, serta infeksi
bakteri sistemik penting, angiomatosis basiler.

TERIMA KASIH