JURNAL READING

GRANULOMA
PIOGENIIKUM

DEFINISI
Granuloma piogenik adalah hyperplasia vascular pada kulit dan
mukosa yang sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.
Dengan tempat predileksi tersering ialah wajah, badan dan
ekstremitas. Granuloma piogenik biasanya soliter namun ada
kemungkinan untuk munculnya lesi satelit multiple.
G.P diidentifikasi lebih dari satu abad yang lalu dan telah dikaitkan
dengan trauma ringan, iritasi kronis, faktor hormonal, dan infeksi
virus. Hingga saat ini tidak ada hubungan yang signifikan dengan
penyebab telah diverifikasi.

Penggunaan istilah granuloma piogenik ini kurang tepat digunakan

karena tidak terdapat gambaran suatu granuloma (peradangan)
maupun adanya proses piogenik.
Granuloma piogenik adalah merupakan tumor kapiler jinak pada
kulit dan mukosa akibat gangguan proliferasi kapiler. Lesi tampak
sebagai papul atau nodul eritem dengan pembesaran cepat dan
mudah terjadi perdarahan atau ulserasi.

SINONIM
Hipotesis etiologi telah menyebabkan sejumlah istilah yang
digunakan untuk menggambarkan G.P yang menunjukan agen
penyebab; hal ini termasuk botryomycosis hominis, telangiectodes
granuloma, dan granuloma pediculatum.
Istilah granuloma piogenik diadopsi pada tahun 1925 karena
dianggap mendeskriptifkan proses yang mendasari. Baru-baru ini
istilah hemangioma kapiler lobular telah disarankan karena
penampilan histologis lesi.

EPIDEMIOLOGI
G.P umum terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Pada anak-anak,
usia rata-rata adalah 6-7 tahun; 42% kasus terjadi dengan usia 5 tahun,
12% terjadi sebelum usia 1 tahun, dan 1,1% yang hadir pada saat lahir.
G.P pada kulit tidak memiliki kecenderungan gender dan muncul sekitar
0,5% dari seluruh nodul kulit pada anak-anak. Insiden nodul pada
mukosa mulut memuncak pada dekade kedua atau ketiga kehidupan;
nodul mukosa mulut terjadi dengan rasio 2:1 pada perempuan : lakilaki berhubungan dengan kehamilan dan penggunaan kontrasepsi oral.
G.P mulitpel biasanya terjadi pada usia dewasa muda, tetapi saat ini
telah didapatkan laporan terjadi pada usia anak-anak.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Etiologi G.P tidak diketahui, tetapi karena G.P mengalami regresi
ketika rangsangan awal menghilang, itu menjadikannya sebagai
hiperplasia vaskular.
Faktor predisposisi yang mungkin ialah
Trauma,
Iritasi kronis,
Peningkatan kadar hormon seks wanita,
Infeksi bakteri
Onkogen virus
Anastamoses arteriovenosa mikroskopis.
Delesi cytogenetic clonal yang abnormal
Pengaruh pengobatan (retinoid, protease inhibitor, dan kemoterapi)

ETIOLOGI & PATOGENESIS

50% dari individu dengan G.P memiliki riwayat trauma lokal.
Bahkan G.P multiple berkembang setelah adanya manipulasi bedah
pada nodul utama.
Telah diduga bahwa produksi berlebihan faktor angiogenik pada
trauma menjadi faktor untuk terjadinya hyperplasia. vaskular,
beberapa studi melaporkan sedikit hubungan antara trauma dan
G.P.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Hormon seks wanita juga mungkin memainkan peran dalam
patogenesis G.P. Nodul pada mukosa mulut terjadi peningkatan
frekuensi pada wanita hamil dan pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral. Peningkatan kejadian ini diduga disebabkan
ketidakseimbangan antara enhancer angiogenesis dan inhibitor.
Sebuah studi baru-baru menunjukkan bahwa hormon seks wanita
meningkatkan ekspresi faktor angiogenik, termasuk faktor
pertumbuhan endotel vaskular, faktor pertumbuhan fibroblast
dasar, interleukin 1, dan tingkat penurunan apoptosis sel endotel.
Kekambuhan dari nodul yang dipotong tidak jarang selama
kehamilan, dan sebaliknya, lesi cenderung menghilang setelah
melahirkan. Tidak ada hubungan antara hormon seks dan kulit PG.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Infeksi bakteri adalah penyebab lain yang diduga penyebab G.P,
namun belum ada agen etiologi pasti yang telah ditemukan. Infeksi
Bartonella dapat bermanifestasi sebagai lesi, mulai dari G.P soliter
ke angiomatosis basiler yang luas.
Ada hubungan yang signifikan secara statistik antara G.P dan
seropositif untuk Bartonella. Basil Gram-positif juga telah terlihat
dan diamati pada pemeriksaan mikroskopik dari contoh jaringan
G.P.
Onkogen virus dapat mengakibatkan pertumbuhan mendadak dan
tidak terkoordinasi dari papila dermal, sehingga terjadi G.P. Ini
berdasarkan hipotesis bahwa infeksi virus menyebabkan disregulasi
represi gen dalam fibroblas papiler.

Beberapa pengobatan seperti penggunaan sistemik atau topikal

retinoid, indinavir protease inhibitor, 5-fluorouracil, capeciabine
(flouropyrimidine), mitoxantrone, docetaxel, faktor pertumbuhan
reseptor inhibitor epidermal, dan erythropoietin dilaporkan dapat
menyebabkan terbentuknya GP namun mekanisme terjadinya
belum dapat dijelaskan.

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Nodul G.P mungkin memiliki kecenderungan untuk berkembangkan
di daerah anastomosis arteriovenosa secara mikroskopis.
Berdasarkan pengertian tersebut telah diamati bahwa frekuensi G.P
lebih sering pada daerah dengan kepadatan vaskularisasi kulit
paling padat seperti di kepala dan leher, diikuti oleh batang dan
tungkai.
Trauma, pengaruh hormonal, onkogen virus, malformasi
mikroskopik dari arteriovenous yang mendasari, produksi faktor
pertumbuhan angiogenik, dan kelainan cytogenetic semuanya
telah dilaporkan memiliki peranan. Adanya ekspresi berlebih dari
faktor transkrips P-ATF2 dan STAT3 juga berperan dalam
pembentukkan tumor.

GEJALA KLINIS
Varian G.P yang telah diketahui secara umum termasuk :
Pada kulit
Mukosa mulut (granuloma gravidarum)
Satelit
Subkutan
Intravena
kongenital

GEJALA KLINIS
G.P kulit sering muncul sebagai papula tidak nyeri, merah, dan
berkrusta atau ulserasi pada permukaan kulit. Diameter rata-rata
dari G.P kulit adalah 6.5 mm.
Lesi berkembang selama beberapa minggu, dan pertumbuhan
menetap selama beberapa bulan akhirnya menyusut menjadi
fibrotik "angioma.
G.P kulit soliter biasanya terletak pada kepala dan leher (62,5%),
tubuh (19,7%), atau ekstremitas (17,9%).

GEJALA KLINIS
Nodul P.G pada mukosa mulut muncul hingga 70% terutama pada
wanita. Lesi ini dapat berkembang pada gingiva, bibir, atau mukosa
bukal.
Lesi sering muncul selama trimester kedua atau ketiga kehamilan
atau dengan penggunaan kontrasepsi oral.
G.P pada mukosa mulut memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi
dari pada G.P kulit jika dipotong terutama selama masa kehamilan
dan sering menghilang secara spontan setelah melahirkan.
G.P mukosa juga telah dilaporkan terjadi di lidah, di laring, dan
pada glans penis.

GEJALA KLINIS
G.P tipe satelit sangat jarang terjadi, biasanya terjadi setelah
pengobatan atau manipulasi terhadap nodul soliter awal. Tipe
satelit tidak pernah atau bahkan sangat jarang untuk terjadi secara
spontan.
Terbentuknya lesi satelit yang halus, merah, papula yang
berdiameter dari 1 sampai 10 mm. Tidak seperti G.P soliter, G.P
satelit yang paling sering muncul di badan

GEJALA KLINIS
G.P subkutan juga jarang terjadi dan muncul sebagai nodul
subkutan nonspesifik. Karena penampilan klinis tumor ini cukup
berbeda dari G.P pada kulit, G.P subkutan seringkali sulit untuk
didiagnosa berdasarkan gambaran klinis.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dengan hemangioma atau kista
epidermis. Oleh sebab itu dapat digunakan biopsy karena dari hasil
biopsi mudah dibedakan sumber kelainan berasal dari jaringan
granulasi atau dari entitas vaskular.

GEJALA KLINIS
G.P intravena mungkin muncul sebagai nodul subkutan dengan
fitur nonspesifik, paling sering berkembang pada daerah
ekstremitas. Diagnosis klinis G.P intravena termasuk sulit, karena
bisa dikira sebagai kumpulan thrombus.
G.P kongenital adalah perluasan variasi yang jarang terjadi. Dengan
gambaran lesi multipel mirip dengan gambaran G.P pada kulit,
namun bedanya ialah hadir pada saat lahir. Kondisi ini termasuk
kondisi yang jinak, dimana akan mengalami resolusi spontan saat
usia lebih dari 6 sampai 12 bulan.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosis banding G.P dapat berupa melanoma amelanotic,
angiosarcoma, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa,
kaposi sarcoma, hemangioma, angiomatosis basiler, keganasan
visceral metastatik, dan jaringan granulasi.

Bacillary Angiomatosis
BA biasanya terjadi pada pasien yang mengalami mengalami penurunan
sistem imun. BA timbul akibat infeksi dari Bartonella sp yang didapat dari
kucing. Lesinya mirip dengan GP yaitu papul vaskular berukuran 1mm1cm, berwarna merah agak pucat, dikelilingi skuama dan terdapat lesi
satelit disekitarnya. Lesi berbatas tegas, mudah berdarah, dan biasanya
tidak keras.

Basal Cell Carcinoma

BCC merupakan keganasan kulit yang sering pada manusia,
biasanya mengenai usia muda. BCC disebabkan oleh paparan sinar
ultraviolet yang menyebabkan terjadinya mutasi tumor suppressor
gen. Pasien dengan BCC datang dengan keluhan adanya lesi kulit
yang mudah berdarah lalu sembuh secara berulang.

Cherry hemangioma
Tumor jinak yang terbentuk akibat pembentukkan pembuluh darah
vena kecil yang berlebih. Lesi cherry hemangioma ditandai dengan
timbulnya bintik kecil kemerahan seperti petechie biasanya muncul
di bagian badan.

Melanoma Maligna
Keganasan yang cukup jarang ditemui, namun sering menjadi
penyebab kematian oleh karena itu diteksi dini perlu dilakukan.
Melanoma malignan adalah keganasan sel melanosit yang tidak
hanya terdapat di kulit, tapi di mata, telinga, saluran penceranaan,
mukosa oral dan genital. Gambarannya nodul asimetri dengan
batas tidak jelas dan warnanya bervariasi

Squamous Cell Carcinoma10

SCC merupakan tumor ganas tersering kedua setelah BCC yang
berasal dari sel keratinosit epidermis suprabasal. Lesi awal SCC
biasanya adanya riwayat ulcer yang tidak sembuh sembuh atau
tumbuh secara abnormal di daerah yang terpapar sinar matahari.

HISTOLOGI
Gambaran histopatologi pada semua subtipe granuloma pyogenic
serupa.
Gambaran histologis G.P pada fase awal sangat identik dengan
jaringan granulasi, beserta jaringan ikat yang memiliki vaskularisasi
kapiler dan venula yang banyak dalam matriks yang edema.
Semakin lesi matang, stroma fibromyxoid memisahkan lesi menjadi
lobulus mengandung agregat kapiler dan venula dengan sel endotel
besar. Pada titik ini, edema telah terjadi.
Penampakan tumbuhnya epidermis ke arah dalam di dasar lesi,
membentuk apa yang disebut epidermis collarette dan menyebabkan
sedikit pedunkulasi. Fibrosis yang luas menandakan tahap akhir
regresi.

PENGOBATAN DAN
PROGNOSIS
Berbagai modalitas pengobatan telah banyak digunakan untuk
menghilangkan G.P. Cara yang efektif meliputi eksisi, eksisi shave,
operasi laser, sclerotherapy, electrodesiccation, kuretase, ligasi, atau
kombinasi dari beberapa metode.
Eksisi dengan penutupan linear memiliki tingkat kekambuhan terendah
dan memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan histologis dari sampel
jaringan. Namun bagaimanapun, meninggalkan bekas luka eksisi.
Eksisi shave diikuti oleh laser argon yang memiliki kemampuan
fotokoagulasi merupakan alternatif terapi yang efektif yang
meminimalkan pembentukan bekas luka sambil menjaga jaringan yang
diambil untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan histologis.

PENGOBATAN DAN
PROGNOSIS
Metode konservatif lainnya seperti operasi laser 585-nm flashlamppumped pulsed-dye termasuk bermanfaat tetapi memerlukan beberapa
kali pengobatan dan hanya dapat digunakan untuk lesi kecil.
Angka kesembuhan 100% diamati pada terapi dengan etanolamin oleat
skleroterapi yang dapat dilakukan pada lesi besar dan kecil.
Tingkat kekambuhan dengan eksisi shave ditambah kauterisasi atau
kauterisasi sendiri telah dilaporkan mencapai 43,5%.
Tak satu pun dari metode ini dapat mempertahankan jaringan untuk
memungkinkan pemeriksaan histologis. Kurangnya konfirmasi
histologis tidak akan menimbulkan masalah bagi dermatologists
berpengalaman atau dalam kasus klinis yang jelas. Namun 18% dari
kasus G.P salah didiagnosis.

PENGOBATAN DAN
PROGNOSIS
Bedah dari lesi kulit diikuti oleh kauterisasi dengan perak nitrat
telah dianjurkan sebagai pengobatan yang efektif namun murah.
Tindakan harus dilakukan berulang beberapa kali setiap seminggu.
Hasilnya tindakan ini memiliki resolusi sekitar 85%.
G.P Peduncular dapat diligasi di dasar menggunakan jahitan yang
absorbable. Tumor diangkat dengan tang dan diikat di dasar
dengan simpul jahitan ketat. Tumor akan menjadi nekrotik dan jatuh
selama beberapa hari. Prosedur ini atraumatic dan murah dan tidak
memerlukan anestesi atau peralatan khusus.
Kegigihan atau kekambuhan dapat diobati dengan eksisi atau
operasi laser. Namun, prosedur ini tidak memungkinkan
pemeriksaan histologis.

KOMPLIKASI
Perdarahan merupakan komplikasi tersering dibandingkan
komplikasi lainya. Penyebab utamanya adalah traumadari luar
maupun ruptur spontan pembuluh darah akibat tipisnya kulit di
atas permukaan, sedangkan pembuluh darah di dalamnya terus
menerus tumbuh.
Ulkus terjadi lanjutan akibat adanya ruptur yang menimbulkan
ulserasi.
Anemia biasanya terjadi akibat komplikasi dari perdarahan yang
masif.

KESIMPULAN
G.P adalah neoplasma vaskuler yang didapat. Kerapuhannya sering
memerlukan peningkatan perhatian klinis. G.P perlu dibedakan dari
Kaposi sarcoma, melanoma, dan kanker metastatik, serta infeksi
bakteri sistemik penting, angiomatosis basiler.
Penyebab terjadinya granuloma piogenik masih belum dapat
dipastikan namun dikaitkan dengan trauma, kehamilan atau
penggunaan obat kontrasepsi oral, dll
Penanganan pada Granuloma Piogenik diindikasikan untuk
mencegah perdarahan, kurang nyaman, kepentingan kosmetika
dan ketidakpastian diagnosis. Beberapa keganasan muncul dengan
gambaran granuloma piogenik, untuk memastikan gambaran yang
atipikal diperlukan pengecekan secara histopatologi.

TERIMA KASIH