1

Bab 1
Pendahuluan

1.1. Latar Belakang
Penggunaan kata granuloma piogenik (GP) dirasa kurang tepat karena pada
penykit kulit ini tidak ditemukan adanya gambaran granuloma maupun gambaran
piogenik, walaupun lesi ini sering mengalami infeksi sekunder
1
.
Nama lain dari granuloma piogenik adalah hemangioma kapiler lobular, kerena
merupakan subtipe dari hemangioma kapiler. Granuloma piogenik bisa mengenai segala
usia orang terutama bayi, dewasa muda dan ibu hamil
2
.
Granuloma piogenik tergolong dalam tumor kapiler yang sering dijumpai pada
anak angka kejadiannya 0,5% dari semua nodul kulit pada anak

dan pada wanita hamil
tercatat angka kejadiannya 5%
3,4
.
Lesi kulit yang muncul berupa adanya papul atau nodul soliter berwarna merah
terang yang mudah mengalami perdarahan dan ulserasi. Lesi pada granuloma piogenik
cenderung berkembang dengan cepat
1
.
Lesi pada granuloma piogenik umumnya mengganggu secara kosmetika dan
sering diduga sebagai lesi maligna. Banyak keganasan muncul dengan gambaran seperti
granuloma piogenik maka perlu dipastikan apakah lesi tersebut benar-benar maligna.
Granuloma piogenik merupakan tumor jinak dan kasusnya jarang ditemui pada
klinis sehari-hari namun komplikasinya antara lain perdarahan hebat dan ulserasi
menjadikan granuloma piogenik perlu diperhatikan. Refrat ini dibuat untuk membahas
mengenai granuloma piogenik secara umum, kriteria diagnosa, gambaran klinis dan
tatalaksana berdasarkan kepustakaan

1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Untuk memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti kepaniteraan klinik di
bagian ilmu kesehatan kulit dan kelamin Rumah Sakit Umum Daerah
Syamsudin, Sukabumi.




2

1.2.2. Tujuan Khusus
Tujuan penulisan refrat ini untuk mempelajari dan mengetahui definisi,
etiologi, patofisiologi, gambaran klinis, tatalaksana serta prognosis dari kelainan
kulit granuloma piogenik.
3


Bab 2
Tinjauan Pustaka

2.1. Definisi
1,2

Granuloma piogenik (GP) atau sering disebut sebagai hemangioma kapiler lobular
(lobular capillary hemangioma) merupakan suatu hemangioma tipe kapiler yang
penyebabnya sering dihubungkan dengan trauma.
Penggunaan istilah granuloma piogenik ini kurang tepat digunakan karena tidak
terdapat gambaran suatu granuloma (peradangan) maupun adanya proses piogenik.
Granuloma piogenik adalah merupakan tumor kapiler jinak pada kulit dan
mukosa akibat gangguan proliferasi kapiler. Lesi tampak sebagai papul atau nodul eritem
dengan pembesaran cepat dan mudah terjadi perdarahan atau ulserasi.

2.2. Epidemiologi
3,4

Granuloma piogenik dapat terjadi pada segala usia namun lebih sering terjadi
pada anak-anak dan dewasa muda. GP juga dapat muncul pada kehamilan atau
penggunaan obat kontrasepsi oral sering disebut dengan pregnancy tumor.
Angka kejadian GP secara international tercatat cukup sering, prevalensi GP
mencakup 0,5% dari semua nodul kulit pada anak. Pada granuloma piogenik yang terjadi
pada kehamilan tercatat prevalensinya mencapai 5%.
GP lebih banyak menyerang ras kulit putih namun hal ini belum sepenuhnya
dapat dibuktikan, sehingga angka kejadian GP masih dianggap sama pada semua ras.
Rasio kejadian GP pada wanita lebih tinngi daripada pria dikarenakan adanya
granuloma piogenik pada kehamilan dan penggunaan obat kontrasepsi oral.
Walaupun GP merupakan tumor jinak tapi sering menyebabkan perdarahan hebat,
bila parah dapat mengakibatkan anemia.

2.3. Etiologi
3

Penyebab granuloma piogenik masih belum diketahui secara pasti, namun
beberapa yang memiliki berhubungan bermakna dengan timbulnya GP, antara lain :
- Trauma
- Pengaruh hormonal (kehamilan dan penggunaan obat kontrasepsi oral)
4

- Infeksi bakteri (Bartonella sp.) dan virus
- Pembentukan anastomosis arteriovenous mikroskopik
- Adanya pembentukkan angiogenic growth factor
- Delesi cytogenetic clonal yang abnormal
- Pengaruh pengobatan (retinoid, protease inhibitor, dan kemoterapi)
namun tidak ada bukti yang cukup mendukung untuk membuktikannya sebagai faktor
penyebab yang utama.
Pada 7% kasus perkembangan lesi berasal akibat adanya trauma sebelumnya,
sehingga adanya riwayat trauma diduga sebagai faktor predisposisi utama dalam
pembentukkan GP.
Adanya infeksi Bartonella sp. hanya terdapat pada satu penelitian yang menyatakan
ditemukannya hubungan antara pembentukkan GP dengan infeksi tersebut.
Beberapa pengobatan seperti penggunaan sistemik atau topikal retinoid, indinavir
protease inhibitor, 5-fluorouracil, capeciabine (flouropyrimidine), mitoxantrone,
docetaxel, faktor pertumbuhan reseptor inhibitor epidermal, dan erythropoietin
dilaporkan dapat menyebabkan terbentuknya GP namun mekanisme terjadinya belum
dapat dijelaskan.
Pada beberapa kasus adanya nevus flammeus atau spider angioma dilaporkan
dapat menjadi faktor pencetus timbulnya GP. Granuloma piogenik juga dilaporkan dapat
berkembang pada tempat cherry angioma yang mengalami terapi dengan pulsed-dye
laser.

2.4. Patofisiologi
1,2,3,4

Mekanisme pembentukkan granuloma piogenik adalah kelainan angiogenesis
yang etiologi dasarnya masih berlum diketahui secara pasti.
Granuloma piogenik umumnya berkembang dengan cepat dalam kurun waktu
beberapa minggu, bisa terjadi di semua bagian tubuh tapi yang menjadi tempat tersering
adalah tempat-tempat yang sering tekena trauma seperti kepala, leher, ekstrimitas dan
batang tubuh bagian atas.
Trauma, pengaruh hormonal, onkogen virus, malformasi mikroskopik dari
arteriovenous yang mendasari, produksi faktor pertumbuhan angiogenik, dan kelainan
cytogenetic semuanya telah dilaporkan memiliki peranan. Adanya ekspresi berlebih dari
faktor transkrips P-ATF2 dan STAT3 juga berperan dalam pembentukkan tumor.

5

2.5. Diagnosis
2.5.1. Anamesa
3,4

Pada pasien dengan GP biasanya muncul sebuah lesi berbentuk papul atau
nodul soliter berwarna merah mengkilat yang mudah mengalami perdarahan dan
ulserasi. Ada atau tidaknya perdarahan atau ulserasi perlu dicatat karena GP
merupakan salah satu lesi yang sangat mudah perdarahan dan ulserasi hanya
dengan trauma ringan.
Lesi GP berkembang dengan cepat dalam kurun waktu beberapa minggu
oleh karena itu onset timbulnya lesi perlu ditanyakan untuk mengetahui
perkembangan lesi.
Usia pasien penting untuk ditanya karena GP biasanya terjadi pada anak-
anak atau dewasa muda. Walaupun bisa terjadi pada semua umur namun angka
kejadian GP pada usia tersebut cukup tinggi. Pada remaja dan dewasa muda juga
lebih rentan terjadi lesi berulang setelah proses pengangkatan terutama dibagian
tubuh atas.
GP yang terjadi pada kehamilan biasanya ditemukan pada trimester ke dua
atau ke tiga maka usia kehamilan pasien perlu ditanyakan.
Pada anamnesa perlu ditanyakan adanya riwayat trauma pada pasien
terutama di daerah sebelum timbulnya lesi. Lesi terjadi di semua bagian tubuh,
tapi yang menjadi tempat tersering adalah tempat-tempat yang sering tekena
trauma seperti kepala, leher, ekstrimitas dan batang tubuh bagian atas.
Tanyakan pada pasien atau orangtua riwayat penyakit seperti adanya
infeksi virus atau bakteri, ataupun adanya infeksi HIV. Lakukan pencatatan
pengobatan yang didapat sebelumnya oleh pasien seperti adanya penggunaan
retinoid, indinavir ataupun pernah mengalami kemoterapi.
Penggunaan indinavir sebuah protease inhibitor berhubungan dengan
perkembangan granuloma piogenik terutama di daerah jari-jari kaki. Selain itu GP
tipe varian juga berkembang pada pengobatan dengan erytropoietin, sistemik
kemoterapi dengan 5-fluorouracil, capecitabine (fluoropyrimidine), mitoxantone,
docetaxel, dan faktor pertumbuhan reseptor inhibitor epidermal.
Penggunaan retinoid seperti yang telah dikatakan sebelumnya perlu
ditanyakan, karena penggunaan retinoid sistemik maupun topikal kadang dapat
memicu lesi serupa dengan granuloma piogenik. Angka kejadiannya meningkat
6

terutama setelah adanya isotretinoin. Pada prakteknya lesi ini jarang terjadi pada
pemberian dosis awal yang rendah.

2.5.2 Gambaran Klinis
3,4

Status dermatologikus
Efloresensi primer : papula atau nodule dengan permukaan yang licin
Efloresensi sekunder : ada atau tidaknya krusta, ada atau tidaknya erosi
Warna : merah terang, merah pucat, coklat kehitaman
Ukuran : 1cm. Berbentuk kubah atau bertangkai
Penyebarannya : lesi soliter
Tempat : seluruh bagian tubuh, terutama kepala,
leher, ekstrimitas dan batang tubuh bagian atas.

Dari pemeriksaan fisik harus difokuskan pada lokasi dan ukuran lesi dari
papul/nodul kapiler yang muncul pada kulit atau membran mukosa. Gambaran
lesi biasanya biasanya berupa papul atau nodul eritem soliter dengan pembesaran
cepat. Ukuran lesi beragam dari milimeter sampe beberapa sentimeter (rata-rata
ukuran lesi 6,5 mm). Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat
bertangkai.
Seperti yang telah dikatakan sebelumnya lesi dapat muncul di seluruh
bagian tubuh, namun tersering terdapat pada kepala dan leher (gingiva, bibir,
mukosa hidung, dan wajah), ekstrimitas bagian distal seperti jari-jari, serta batang
tubuh bagian atas,.
Pada bayi atau anak-anak biasa terjadi pada bagian distal tubuh yang
sering mengalami trauma. Pada remaja dan dewasa muda sering terjadi pda
bagian tubuh atas akibat lesi berulang setelah proses pengangkatan.
GP yang muncul saat kehamilan biasanya ditemukan sepanjang mukosa
intraoral bagian maxilla, namun dapat berhubungan dengan jaringan intraoral,
perioral dan non-oral lainnya.
Lesi GP intraoral yang diakibatkan oleh kehamilan atau penggunaan obat
kontrasepsi oral memiliki gambaran yang menyerupai Kaposi sarkoma. Lesi ini
mudah mengalami perdarahan hebat bila dibiopsi, test HIV dapat diindikasikan
bila terdapat pasien dengan intraoral lesi dengan gambar granuloma piogenik. GP
yang besar sekitar 25 cm pernah dilaporkan pada penderita HIV positif.
7

GP dengen lesi satelit varian disseminated dan subcutaneous biasa muncul
pada batang tubuh bagian atas terutama sekitar skapula. GP varian subcutaneous
sering ditemukan di ekstrimitas atas. Pada GP intravenous ditemukan adanya
polip kapiler pada leher atau ekstrimitas atas. Lesi GP pada penggunaan indinavir
berkembang terutama di daerah jari-jari kaki.
Granuloma piogenik terdiri dari kapiler-kapiler darah membuat lesi rentan
mengalami perdarahan. Pada lesi GP sering terjadi perdarahan, erosi, ulserasi dan
berkrusta, adanya hal-hal tersebut perlu dicatat untuk menggambarkan keadaan
lesi. Pada lesi yang regresi akan terbentuk fibroma lunak.

Gambar 1
3

Granuloma piogenik pada leher


Gambar 2
3

Multipel rekuren granuloma piogenik pada leher

8


Gambar 3
3

Granuloma piogenik pada jari


Gambar 4
Granuloma piogenik pada pungung kaki di poli RSUD Syamsyudin, SH

2.5.3. Komplikasi
1,3

a. Perdarahan
Perdarahan merupakan komplikasi tersering dibandingkan komplikasi lainya.
Penyebab utamanya adalah traumadari luar maupun ruptur spontan pembuluh
darah akibat tipisnya kulit di atas permukaan, sedangkan pembuluh darah di
dalamnya terus menerus tumbuh.

9

b. Ulkus
Ulkus terjadi lanjutan akibat adanya ruptur yang menimbulkan ulserasi.
c. Anemia
Anemia biasanya terjadi akibat komplikasi dari perdarahan yang masif.

2.5.4. Gambaran Histologi
3
Gambaran histopatologi pada semua subtipe granuloma pyogenic serupa.
Ditemukan adanya papul dengan erosi dan ulserasi di permukaan atas lesi.
Lesi mirip jaringan granulasi, terdiri dari banyak kapiler dan venula. Terjadi
penipisan secara pada lapisan epidermis dan tersususun radial disekitar proliferasi
pembuluh darah.
Pada bagian dermis terdapat adanya kapiler-kapiler kecil yang berisi
eritrosit yang tersusun dalam lobulus dan terdapat campuran limfosit,histiosit, dan
neutrofil.

Gambar 5
Gambaran Histologi terdapat ektravasasi pembuluh darah
Diunduh http://www.medscape.com/viewarticle/717964

2.5.5. Differential Diagnosis

Bacillary Angiomatosis
5

BA biasanya terjadi pada pasien yang mengalami mengalami penurunan
sistem imun. BA timbul akibat infeksi dari Bartonella sp yang didapat dari
10

kucing. Lesinya mirip dengan GP yaitu papul vaskular berukuran 1mm-1cm,
berwarna merah agak pucat, dikelilingi skuama dan terdapat lesi satelit
disekitarnya. Lesi berbatas tegas, mudah berdarah, dan biasanya tidak keras.

Gambar 6
5
Bacillary Angimatosis
Lesi multipel, berkelompok, berwarna merah pucat

Basal Cell Carcinoma
6

BCC merupakan keganasan kulit yang sering pada manusia, biasanya
mengenai usia muda. BCC disebabkan oleh paparan sinar ultraviolet yang
menyebabkan terjadinya mutasi tumor suppressor gen. Pasien dengan BCC
datang dengan keluhan adanya lesi kulit yang mudah berdarah lalu sembuh
secara berulang.

11


Gambar 7
6
Basal Cell Carcinoma

Cherry Hemangioma
7

Cherry hemangioma adalah tumor jinak yang terbentuk akibat pembentukkan
pembuluh darah vena kecil yang berlebih. Lesi cherry hemangioma ditandai
dengan timbulnya bintik kecil kemerahan seperti petechie biasanya muncul di
bagian badan.

Gambar 8
Cherry Hemangioma
Diunduh : http://www.skinsight.com/adult/cherryHemangioma-
whosAtRisk.htm

Melanoma Maligna
8

12

Melanoma Maligna adalah keganasan yang cukup jarang ditemui, namun
sering menjadi penyebab kematian oleh karena itu diteksi dini perlu
dilakukan. Melanoma malignan adalah keganasan sel melanosit yang tidak
hanya terdapat di kulit, tapi di mata, telinga, saluran penceranaan, mukosa
oral dan genital. Gambarannya nodul asimetri dengan batas tidak jelas dan
warnanya bervariasi

Gambar 9
8
Melanoma Maligna

Metastatic Carcinoma of the Skin
9

Umumnya metastasis secara cutaneous terdapat dekat dengan tumor
utamanya. Lesi yang biasanya muncul berupa nodul yang tidak sakit,
bulat/oval, batas tegas, mobile, berwarna seperti daging walaupun kadang ada
yang berwarna coklat sampai hitam kebiruan. Ukurannya biasanya beragam.

Squamous Cell Carcinoma
10

SCC merupakan tumor ganas tersering kedua setelah BCC yang berasal dari
sel keratinosit epidermis suprabasal. Lesi awal SCC biasanya adanya riwayat
ulcer yang tidak sembuh sembuh atau tumbuh secara abnormal di daerah yang
terpapar sinar matahari.
13


Gambar 10
Squamous Cell Carcinoma

2.6. Terapi
3,11

Bila faktor pencetus terbentuknya granuloma piogenik jelas maka faktor-faktor
tersebut harus dihilangkan. Pada kejadian GP akibat penggunaan obat-obatan dihentikan,
lesi akan mengalami regresi seiring dengan dihilangkanya agen penyebab tersebut.
Krim Imiquimod topikal dan gel alitretinoin dapat digunakan untuk pengobatan
granuloma piogenik. Imiquimod topikal fungsinya sebagai immune response modifier,
obat ini menginduksi sitokin namun mekanisme kerja obat itu masi belum jelas diketahui
tapi obat ini bagus digunakan untuk anak. Sebuah laporan dari Turki adanya perbaikan
pasien GP dengan menggnakan pengobatan eritromisin oral.
Lesi tidak bisa hilang dengan sendirinya, eksisi kuratif dapat menjadi salah satu
cara untuk benar-benar menghilangkan lesi GP. Bila digunakan shaved biopsy dilakukan
juga kuretase dengan eletrokuretase untuk menurunkan kemungkinan kekambuhan.
Kuretase dan kauterisasi menghilangkan lesi dengan cara menangkat lesi dengan
kuret dan mengkauter pembuluh darah agar tidak terjadi pertumbuhan kembali. Laser
sugery (carbondioxide atau pulse dye) juga dikenal baik untuk menghilangkan lesi GP,
dengan laser surgery lesi di hilangkan dan dibakar bagian dasarnya, pulse dye laser
biasanya digunakan untuk menghilangkan lesi-lesi kecil. Cryoteraphy cocok digunakan
pada lesi kecil.
Granuloma piogenik dengan lesi satelit yang berulang setelah eksisi diberikan
steroid intralesi dan sistemik. Sebuah GP besar yang berulang di telapak dilaporkan
berhasil diobati dengan bleomycin intralesi.
Pada lesi yang terjadi saat kehamilan, angka lesi mengalami kekambuhan masih
tinggi sehingga banyak ahli merekomendasikan untuk menunda penghapusan sampai
setelah melahirkan karena lesi pada umumnya akan hilang setelah partus.

14

2.7. Prognosis
3,4

Kejadian rekuren pada GP cukup tinggi yaitu 40-50%. Eksisi kulit yang cukup
tebal dimungkinkan dapat mencegah rekurensi terkecil.
Bila terdapat trauma yang jelas sebagai penyebab terjadinya GP, maka sebaiknya
trauma tersebut dihindari. Edukasi pasien untuk menghindari konsumsi dari kontrasepsi
oral dan retinoid bila kasusnya behubungan dengan agen-agen tersebut.
15


Bab 3
Kesimpulan

Granuloma piogenik atau hemangioma kapiler lobular merupakan subtipe dari
hemangioma kapiler yang sering terjadi pada bayi, anak, dan dewasa muda terutama
wanita hamil. Lesi muncul dapat bentuk papul atau nodul soliter berwarna merah terang
yang mudah mengalami perdarahan dan ulserasi. Granuloma piogenik umumnya
berkembang dengan cepat dalam kurun waktu beberapa minggu, bisa terjadi di semua
bagian tubuh tetapi yang menjadi tempat tersering adalah tempat-tempat yang sering
tekena trauma seperti kepala, leher, ekstrimitas dan badan bagian atas.
Penyebab terjadinya granuloma piogenik masih belum dapat dipastikan namun
biasanya dikaitkan dengan adanya trauma sebelum terbentuknya lesi. Granuloma
piogenik juga dapat muncul pada kehamilan atau penggunaan obat kontrasepsi oral,
umumnya mengenai gingiva atau mukosa oral lainnya, karena itu sering disebut juga
Pregnancy Tumor. Varian lain dari granuloma piogenik antara lain disseminated,
subcutaneous, intravenous, dan systemic medication (retinoid, protease inhibitor, dan
kemoterapi).
Penanganan pada Granuloma Piogenik diindikasikan untuk mencegah perdarahan,
kurang nyaman, kepentingan kosmetika dan ketidakpastian diagnosis. Beberapa
keganasan muncul dengan gambaran granuloma piogenik, untuk memastikan gambaran
yang atipikal diperlukan pengecekan secara histopatologi.
Bila tidak ditangani, granuloma piogenik cenderung menetap. Terapi dilakukan
dengan kuret sederhana dengan elektrokuretase, selain itu bisa dilakukan eksisi, bedah
laser (carbondioxide atau pulse dye) atau cryotheraphy.
16


Daftar Pustaka

1. Mochtar Hamzah. Hemangioma. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima.ed 5
Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2010. Hal 242-4.
2. Jennifer Z.Cooper, dan Marc D.Brown. Tumor And Hyperplasias Of The Dermis And
Subcutaneoys Fat. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine.ed 7. Michigan :
McGraw-Hill, 2008. Hal 1171-2.
3. Joseph C Pierson. Dermatlogic Manifestations of Pyogenic Granuloma (Lobular
Capillary Hemangioma). Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1084701-
overview. Tanggal 27 Maret 2011.
4. Richard Lichenstein. Annulare and Pyogenic Granuloma Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/763200-overview. Tanggal 27 Maret 2011.
5. Timothy G. Berger, dan Francisco G. Bravo. Bartonellosis. Fitzpatricks Dermatology In
General Medicine.ed 7. Michigan : McGraw-Hill, 2008. Hal 1752-3.
6. John A. Carucci, dan David J. Leffell. Basal Cell Carcinoma Fitzpatricks Dermatology
In General Medicine.ed 7. Michigan : McGraw-Hill, 2008. Hal 1036-9.
7. Clarence William Brown Jr. Cherry Hemangioma Clinical Presentation. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1101058-overview. Tanggal 5 April 2011
8. Susan M Swetter. Dermatologic Manifestation of Malignant Melanoma. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1100753-overview. Tanggal 5 April 2011.
9. Thomas N Helm. Dermatologic Manifestation of Metastatic Carcinoma of the Skin.
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1101058-overview. Tanggal 5 April
2011
10.Arlen D Meyers. Head and Neck Squamous Cell Carcinoma Clinical Presentation.
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1965430-clinical. Tanggal 5 April
2011.
11. Vanessa Ngan. Pyogenic Granuloma. Diunduh dari
http://www.dermnet.org.nz/vascular/pyogenic-granuloma.html. Tanggal 6 April 2011.