1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Seorang wanita 40 tahun dirujuk ke klinik penyakit mulut untuk evaluasi
lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-6 tahun.
Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma di daerah mulut tersebut. Pasien tidak
memiliki penyakit sistemik. Riwayat perawatan gigi sebelumnya adalah
pemeriksaan gigi rutin dan restorasi gigi belakang kiri atas.
Pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan intraoral,
tampak lesi makula berwarna kehitaman, berukuran 0,5 cm x 0,3 cm, di mukosa
bukal kiri di regio gigi 26-27. Gigi molar pertama atas di dekat lesi menunjukkan
restorasi amalgam pada gigi molar pertama kiri atas (26) seperti tampak pada
gambar dibawah ini.
1.2 Tujuan
Mengetahui tentang Amalgam Tattoo dan cara
perawatannya.
1.3 Rumusan Masalah
1. Bagaimana susunan kerangka konsep dalam menganalisis
kasus, dengan merumuskan keluhan utama pada
anamnesis, tanda-gejala klinis, dan factor
etiologi/predisposisi penyakit, serta diagnosis dan diagnosis
banding dari kasus ini?
2. Bagaimana kerangka konsep dalam menganalisis kasus ini?
3. Bagaimana penjelasan ilmu kedokteran dasar terkait
dengan Amalgam Tattoo?
4. Bagaimana tanda dan gejala klinis Amalgam Tattoo?
5. Apa saja diagnosis banding dari Amalgam Tattoo?
6. Bagaimana mekanisme etiopatogenesis (patofisiologi)
Amalgam Tattoo?
7. Bagaimana cara merencanakan tatalaksana Amalgam
Tattoo yang sesuai dengan kompetensi dokter gigi umum?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang dan rujukan yang tepat
terkait dengan Amalgam Tattoo?
9. Apa saja aplikasi dari konsep bioetika humaniora dan
profesionalisme pada kasus ini?

1
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Resume Kasus Amalgam Tattoo
Identitas Pasien :
Nama : -
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Identifikasi Masalah dan Keluhan
 Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri,
sudah ada selama 5-6 tahun
 Restorasi gigi belakang kiri atas

Pemeriksaan Ekstra Oral :

 Tidak ditemukan kelaianan

Pemeriksaan Intraoral :
 Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm
 Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27
 M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)

More Info :
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan penyakit sistemik
 Pasien selalu memeriksakan gigi secara rutin

Hipotesis dan Diagnosa

Amalgam Tattoo

2.2 KERANGKA KONSEP

2
 3

ILMU ANAMNESIS ETIOLOGI

KEDOKTERAN Ada lesi tidak sakit di Adanya partikel
DASAR mukosa bukal kiri (selama amalgam yang
Anatomi dan 5-6 tahun) masuk ke mukosa
Histologi Oral oral
Mukosa

TANDA DAN GEJALA FAKTOR

KLINIS PREDISPOSISI
Lesi makula berwarna
kehitaman, ukurannya
0,5x0,3 cm, di mukosa
bukal kiri di regio gigi 26-
27

PATOGENESIS
AMALGAM TATTOO PEMERIKSAAN
Restorasi amalgam→ PENUNJANG
masuk ke serat kolagen - Pemeriksaan
dan dinding pembuluh histologis
darah→pewarnaan - Pemeriksaan
kehitaman radiografi

DIAGNOSIS
BANDING EPIDEMIOLOGI
- Nevus DIAGNOSIS AMALGAM
pigmentosus Amalgam Tattoo TATTOO
- Lentigo
- Freckles
- Melanoma
- Normal
Pigmentation
- Other metal tattoo

PENATALAKSANAAN
- Pembedahan

RUJUKAN
2.3 Ilmu Kedokteran Dasar
Mukosa Oral

3
 4

Istilah membran mukosa digunakan untuk

menggambarkan lapisan pada traktus gastrointestinal, jalur
napas, dan rongga tubuh lainnya yang berkomunikasi dengan
lingkungan luar. Di rongga mulut, lapisan ini disebut membran
mukosa mulut atau mukosa mulut atau mukosa mulut. Di bibir,
mukosa mulut ini bersambung dengan kulit, dan di faring,
mukosa mulut ini bersambung dengan lapisan mukosa yang
melapisi saluran pencernaan. Maka secara anatomis mukosa
mulut terletak diantara kulit dan mukosa gastrointestinal dan
menunjukkan sifat-sifat dari kedua bagian tersebut.
Fungsi mukosa mulut:
- Proteksi jaringan yang lebih dalam di rongga mulut
- Sebagai pelapis permukaan
- Sawar utama dari infeksi jaringan
- Organ sensori
- Aktivitas dan sekresi kelenjar

Jenis Mukosa Pada Rongga Mulut

Ada tiga jenis mukosa :
- Masticatory mucosa : Epitel dengan lapisan keratin
terdapat pada gingiva (gusi) dan hard palate. Lamina
propria memiliki papilla dan melekat langsung pada
jaringan tulang
- Lining Epithelium : Epitel tidak berkeratin melapisi soft
palate, bibir bagian dalam, pipi, dan lantai rongga mulut.
Lamina propria memiliki papilla dan pada submucosa
didapatkan kelenjar ludah minur. X

4
 5

- Specialized mucosa terdapat pada papilla lingualis untuk

pengecap

2.4 Amalgam Tattoo

Definisi, Etiologi, dan Tanda Gejala Klinis
Amalgam Tattoo adalah suatu pigmentasi yang sering
terjadi pada bagian mukosa rongga mulut. Amalgam Tattoo
disebabkan oleh implantasi material amalgam pada jaringan di
rongga mulut. Amalgam Tattoo dapat terjadi dengan berbagai
cara sebagai berikut:
- Terjadi pada saat pengisian amalgam. Abrasi dengan
mukosa dengan amalgam dapat menyebabkan partikel
amalgam masuk ke dalam jaringan mukosa.
- Terjadi pada saat flossing. Partikel amalgam dapat
mengontaminasi dental floss dan tersangkut di antara gigi.
- Terjadi pada saat memoles amalgam.

5
 6

- Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat

mendorong material amalgam ke dalam jaringan,
contohnya pada saat pembongkaran tambalan amalgam
yang sudah lama.
- Pada saat gigi dengan tambalan amalgam diekstraksi.
Serpihan amalgam dapat masuk ke dalam soket ekstrasi
tanpa disadari.

Seiring berjalannya waktu, partikel amalgam akan tertanam di

jaringan lunak rongga mulut. Makrofag akan membersihkan
partikel eksogen dan partikel perak dalam amalgam akan
mewarnai serat kolagen pada mukosa.

Tanda dan Gejala Amalgam Tattoo

Amalgam tattoo dapat mengenai mukosa mana saja.
Namun, yang paling umum terkena adalah gingival, mukosa
alveolar, mukosa buccal, dan dasar mulut.
Lesi amalgam tattoo berbentuk macula dengan ukuran
lebih kecil dari 1 cm dan berwarna biru kehitam-hitaman. Bentuk
lesi amalgam tattoo irregular dan berbatas jelas. Lesi amalgam
tattoo bersifat asimptomatik.

Gambar. Amalgam tattoo pada mukosa alveolar.

6
 7

2.5 Diagnosis Pembanding

a. Oral Melanoacanthoma
Merupakan lesi melanositik, jinak, tidak lazim , dan unik
pada mukosa oral. Oral melanoacanthoma merupakan lesi
melanositik yang tidak berbahaya yang mungkin tiba-tiba muncul
dengan atau tanpa pembedahan. Biasanya pasien melaporkan
trauma yang akut atau riwayat iritasi yang kronis. Pasien juga
melaporkan kejadian rapid onset, yaitu timbul secara tiba-tiba
dan sangat cepat.
Tanda klinis oral melanoacanthoma adalah:
 Lesi berbentuk macula atau plak, dengan cepat
melebar, batas tidak jelas, terpigmentasi gelap, dan
biasanya pada wanita kulit hitam.
 Mayoritas terjadi pada decade ke-3 dan 4.
 Biasanya berupa lesi soliter (hanya 1), tetapi
terkadang bilateral dan multifocal juga.
 Ada yang asimptomatik, ada juga yang sakit.
 50% terdapat pada mukosa bukal.
 Ukuran bervariasi, dari kecil dan terlokalisir, hingga
besar dan difus dengan diameter beberapa
sentimeter.
 Batasnya biasanya ireguler dan pigmentasinya tidak
rata.

Histopatologi oral melanoacanthoma berupa proliferasi

melanosit dendritik yang jinak pada epitel.

b. Melanoma Malignant
Paling jarang terjadi, namun paling mematikan dari seluruh
kanker kulit. Biasanya akibat pemaparan sinar matahari yang
akut dan sering, terutama pada saat usia muda. Etiologi lainnya
adalah immunosupresi, adanya multiple cutaneous nevi, dan

7
 8

riwayat melanoma dalam keluarga.

Tanda klinis melanoma malignant adalah:
 Umumnya pada populasi kulit putih yang tinggal di
area dengan radiasi sinar UV yang tinggi.
 Biasanya pada pasien usia 50 tahun ke atas.
 Dapat terjadi di mana saja, tetapi paling sering pada
palatum.
 Lesinya tidak memiliki cirri khas. Lesi berupa makula,
plaque-like, atau berbentuk massa, dengan batas
jelas atau ireguler, menampilkan bentuk dengan jelas
atau difus. Berwarna coklat, biru, atau hitam.
 Tanda dan gejala tambahan mirip dengan malignansi
yang lain, yaitu ulserasi, sakit, gigi goyang atau
pengupasan spontan, resorpsi akar, bone loss,
terkadang paresthesia atau anesthesia.

c. Lentigo
Lentigo berupa lesi kecil terpigmentasi dengan batas
jelasm dapat berbentuk datar maupun menonjol dan
dikelilingi kulit normal. Tanda klinis berupa lesi dengan
ukuran <4mm, single, pada bibir bagian bawah, pada
gingival, mukosa bukal, palatum, atau pada lidah.
d. Graphite Tatto
Graphite tattoo cenderung muncul pada palatum dan
memperlihatkan implantasi trauma dari timah.
Lesi biasanya macular, focal dan abu-abu kehitaman.
Insidensi biasanya muncul pada anak-anak pada usia
sekolah. Secara mikroskopis, graphite menyerupai
amalgam dalam jaringan walaupun pewarnaan special
dapat membedakan keduanya.

e. Melanotic Macule

8
 9

Bintik-bintik yang biasanya terdapat pada kulit atau

epithel muncul lebih banyak karena sintesis pigmen
melanin oleh melanosit pada stratum basal tanpa
penambahan jumlah pada melanositnya. Pada kulit,
peningkatan melanogenesis dapat dihubungkan dengan
pemaparan actinic oleh karena itu epholide dapat muncul
pada batas vermilion dari bibir, dengan bibir bagian bawah
lebih sering terkena karena cenderung menerima paparan
sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula dan
memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang
berukuran cukup kecil sampai lebih dari 1 cm. ephodiles
pada bibir bersifat asimptomatik terjadi sama banyaknya
pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada anak-anak.
Ephiles intraoral berupa macula melanotic, lesi ini
berbentuk oval atau irregular, berwarna cokelat bahkan
hitam dan cenderung terjadi pada gusi, palatum dan
mukosa bukal. Saat mencapa ukuran tertentu, ephiles tidak
akan membesar lagi.
Secara mikroskopis, lapisan epitel normal dapat
terlihat dan sel basal berisi banyak granula pigmen
melanin tanpa proliferasi melanosit. Melanin seringkali
meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi ini
didiagnosis sebagai menoacanthoma.

9
 10

Macula melanotic oral tidak berbahaya, tidak

menunjukkan adanya proliferasi melanoit dan tidak
memiliki kecenderungan untuk menjadi melanoma. Jika lesi
ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tndakan bedah lebih
lanjut.
f. Nevi

Etiologi Lesi pigmentasi yang tersusun dari sel nevus

kadang2 disebut secara lebih spesifik nevus nevocellular
atau nevus melanocytic.
Nevi (mole) merupakan kumpulan sel nevus, kecuali
untuk cenderung menjadi sarang dan tidak punya dendrite,
secara sitologi identik dengan melanosit.
Ini dapat dijumpai pada epitel atau jaringan
pendukung , atau keduanya.Asal sel nevus secara lengkap
tidak diketahui, hanya dipercaya berasal dari sel pigmen
yang berimigrasi dari neural crest ke epithelium dan dermis
(submukosa) atau mereka tumbuh dari melanosit yang
berubah.
Gambaran klinik : Nevi kulit biasanya berbentuk
papula yang umum dijumpai pada populasi. Dapat muncul
disisi mana saja, yang mungkin terlihat setelah lahir dan
sepanjang masa kanak2. Intraoral nevi jarang dijumpai.
Kebanyakan oral lesi terlihat merupakan papula yang
meninggi, seringnya nonpigmented, biasanya pada
palatum. Sedikit sekali pada mukosa bukal, labial, gingival
alveolar ridge dan vermilion. Histopatologi : Beberapa
subtype ditemukan. Klasifikasi tergantung lokasi nevus
berada dalam epithelium pada pertemuan jaringan
penghubung (junctional nevus); pada dermis (intradermal
nevus) ;submukosa (intramukosal nevus); pada zona
kombinasi (compound nevus).

10
 11

Terapi : dikulit eksisi iritan atau lesi yang akan

menjadi melanoma; dimulut eksisi semua nevi untuk
mencegah melanoma.

2.6 Patogenesis Amalgam Tattoo

Penggunaan amalgam ini dapat melalui prosedur
kedokteran gigi, dan pada beberapa prosedur yang menjadi
etiologi amalgam tattoo. Fragmen amalgam dapat masuk ke
mukosa oral, berikatan dengan protein ligan yang ada di epitel
oral, kemudian bermigrasi ke jaringan ikat, proses
patogenesisnya sesuai dengan ukuran dan komposisi dari
amalgam. Berdasarkan ukurannya, baik besar maupun kecil akan
dikenali oleh metalothioneins, sebuah protein yang mendeteksi
adanya logam yang masuk tubuh. Partikel berukuran besar akan
dikelilingi oleh HLA - DR yang ada pada makrofag, sedangkan
partikel kecil akan langsung didegradasi oleh HLA - DR, akan
tetapi partikel Hg akan dilepaskan sebagai residu dan dibawa
secara sistemik oleh pembuluh darah. Sementara itu,
patogenesis berdasarkan komposisinya disesuaikan dengan unsu
kimia nya. Amalgam terdiri dari unsur Cu (tembaga), Zn (seng),
Sn (timah), Ag (perak), Hg (raksa). Unsur Cu dan Zn akan
dikenali oleh metalothioneins dan langsung didegradasikan oleh
HLA - DR, kemudian hilang. Unsur Sn, akan dikenali oleh
metalothioneins lalu dibawa oleh HLA -DR menuju aliran darah
dan ketika sampai ginjal akan diekskresi dan ketika tiba di hati
akan didetoksifikasi. Unsur Hg akan berikatan dengan protein
pada jaringan ikat, karena Hg ini tidak bisa berjalan sendiri,
kemudian masu aliran darah dan akan tetap ada dalam tubuh.
Sementara itu, unsur Ag akan didegradasi menjadi kation Ag +,
lalu dibawa ke jaringan ekstraseluler, dan meninggalkan pigmen
(makula), yang menjadi manifestasi klinis amalgam tattoo.

11
 12

2.7 TREATMENT
Bila tidak mengganggu kenyamanan dan estetika, tidak
diperlukan treatment. Namun bila pada pemeriksaan biopsy,
keberadaan amalgam tattoo mengganggu kualitas hidup
penderitanya misalnya menimbulkan rasa sakit dan
menunjukkan tanda-tanda sel precancerous atau cancerous,
maka dapat dilakukan pencangkokkan bagian yang tertanam
fragmen amalgam dengan jaringan baru.
Di era yang sudah maju ini sekarang sangat terkenal dan
banyak diminati adalah menghilangkan tattoo dengan laser.
Cara Kerja Laser
Tahun 1983, Anderson dan Parish memperkenalkan
teoriselective photothermolysis yang menjelaskan selektivitas
sinar laser terhadap target di kulit berdasarkan perbedaan
panjang gelombang, durasi denyut dan fluence yang digunakan
akan diserap oleh kromofor yang berbeda di kulit (air, melanin,
hemoglobin).Sinar laser akan diserap kromofor, memicu reaksi
termal atau panas yang dapatmenghancurkan jaringan yang
menyerapnya. Reaksi termalhanya terjadi pada kromofor
tersebut, tanpa hamburan panaske struktur di sekitarnya. Untuk
mencapai hal itu lebar denyutharus cukup panjang untuk
memanaskan jaringan targetsampai batas kerusakan, namun
tidak terlalu panjangsehingga merusak jaringan sekitarnya.
Durasi denyut adalahwaktu selama penyinaran dengan laser.
Durasi denyut yangideal untuk menghancurkan jaringan secara
selektif ditentukan oleh ukuran jaringan target. Jaringan yang
lebih kecil akan lebih cepat dingin setelah terpajan sinar laser.
Q-switched ruby(QS ruby) (694 nm) merupakan salah satu
sistem laser kuno, memancarkan sinar merah visible dengan
durasi denyut 25 dan 50 ns. Medium aktifnya adalah kristal
ruby(aluminium oxide). Terapi dengan laser ini menyebabkan lesi
memutih kemudian menghilang setelah 20 menit, dan dapat

12
 13

menimbulkan krusta tipis yang menghilang dalam 10-14 hari.

Dispigmentasi sementara dapat terjadi pada kulit tipe gelap.
Laser Q-switched alexandrite (QS alexandrite) dengan
panjang gelombang 755 nm dan durasi 50-100 ns juga dapat
menimbulkan krusta. Seperti QS ruby, krusta akan menghilang
dalam beberapa minggu. Dispigmentasi merupakan efek
samping yang sering terjadi. Laser ini aman digunakan pada kulit
namun perlu hati-hati

Q-switched ruby laser

2.8 Pemeriksaan Penunjang dan Rujukan

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan histopatologis
Pada lamina propria, dapat ditemukan pigment granular
hitam atau coklat yang membungkus serabut elastik dan
membran basal dari kapiler superfisialis. Ini terdapat
didalam sitoplasma histiosit.

13
 14

2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis dibutuhkan untuk memeriksa
apakah benar ada partikel logam yang tertanam didalam
epitelial, namun bila tidak ditemukan adanya tanda logam
pada pemeriksaan radiologis, tidak menentukan bahwa
pasien bukan terkena amalgam tattoo karena seringkali
partikel logamnya terlalu kecil atau tersebar luas.

Rujukan
Penderita amalgam tattoo dapat dirujuk ke:
1. Spesialis Konservasi Gigi untuk mengganti restorasi
amalgam dengan restorasi lain yang tidak menimbulkan
lesi pigmentasi seperti composite.
2. Spesialis Oral Medicine untuk prosedur penghilangan lesi
dengan laser.
2.9 Konsep Bioetika Humaniora dan Profesionalisme serta

14
 15

Epidemiologi
Bioetika dan humaniora serta profesionalisme
1. Beneficience
Dalam kasus ini dokter gigi harus menegakkan diagnosa
Amalgam tattoo melalui anamnesi, tanda serta gejala.
2. Nonmaleficience
Dalam kasus ini dokter gigi harus mempunyai
kemampuan untuk dapat melakukan tatalaksana
Amalgam Tattoo serta dapat mencegah komplikasi serta
dapat merujuk dengan benar.
3. Autonomi
Dokter gigi harus menghargai hak pasien, memberikan
informasu mengenai penyakit dan tindakan yang
dilakukan, serta meminta izin terhadap pasien sebelum
melakukan tindakan seperti pengisian informed consent.
4. Justice
Dokter gigi harus mampu memberikan edukasi pasien
mengenai faktor predisposisi kasus tersebut.

15
 16

BAB III
PEMBAHASAN
Di kasus ini pasien memiliki:
Keluhan :
 Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri,
sudah ada selama 5-6 tahun
 Restorasi gigi belakang kiri atas

Pemeriksaan Ekstra Oral :

 Tidak ditemukan kelaianan

Pemeriksaan Intraoral :
 Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm
 Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27
 M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)

Berdasarkan pemeriksaan, pasien ini menderita Amalgam

Tattoo yang disebabkan oleh restorasi yang ia miliki.
Tatalaksana bagi pasien ini tidak ada karena tidak mengganggu
estetik dari pasien tersebut. Untuk perawatan lebih lanjut, pasien
ini dapat dirujuk ke dokter gigi spesialis konservasi gigi untuk
menggantikan restorasi amalgam tsb dengan menggunakan

16
 17

komposit.

BAB IV
PENUTUP

Pasien perempuan berusia 40 tahun mengeluhkan adanya

lesi di mukosa bukal kiri dan telah ada sejak 5 bulan yang lalu,
lesi terasa tidak sakit.
Pada pemeriksaan extraoral tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan intraoral ditemukan lesi kehitaman dengan ukuran
0,5 x 0,3 cm dan terdapat restorasi amalgam di daerah dekat
lesi.
Pasien didiagnosis menderita Amalgam Tattoo. Perawatan
yang diberikan dapat berupa penggantian restorasi dengan
komposit agar amalgam tattoo tidak menrusak fungsi estetik
pasien.

17
 18

DAFTAR PUSTAKA
Dewi, A. A. Sagung Putra, I G. A. Elis Indira.2013. “Penggunaan
Laser untuk
Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik”. Denpasar.
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Sanglah.

18