2.

2 Necrotizing Ulcerative Periodontitis

Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) bisa jadi merupakan kelanjutan

necrotizing ulcerative gingivitis (NUG), yang menyebabkan kehilangan

perlekatan dan penurunan tulang alveolar. Disamping itu, NUP dan NUG

merupakan penyakit yang berbeda. Saat ini, sedikit bukti yang mendukung

progresi dari NUG menjadi NUP atau untuk membuktikan kedua kondisi ini

merupakan penyakit yang berbeda. Namun, beberapa deskripsi klinis dan laporan

kasus dari NUP secara jelas mendemonstrasikan banyak kesamaan dari kedua

kondisi ini. Pada artikel ini, penulis mengemukakan NUG merupakan pencetus

NUP, dari sebuah kasus anak laki-laki berumur 9 tahun dengan malnutrisi

ditemukan 3 lesi berbeda yaitu NUG, NUP, dan noma. Disebabkan hubungan

NUG dan NUP masih belum jelas, sehingga disarankan diklasifikasikan pada

Necrotizing periodontal disease, walaupun dalam tingkat keparahan yang

berbeda.

Istilah Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) diadopsi pertama kali

pada 1989 World Workshop in Clinial Periodontics. Kemudian diganti dari Istilah

Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) yang merepresentasikan kondisi

rekuren dari NUG menjadi kondisi bentuk kronis periodontitis dengan kehilangan

perlekatan dan penurunan tulang. Pengadopsian NUP tahun 1989 sebagai entitas

penyakit terjadi ketika ada kesadaran tinggi dan peningkatan jumlah kasus

periodontitis nekrosis yang didiagnosis dan dijelaskan dalam literatur. Secara

khusus, lebih banyak kasus NUP pada pasien immunocompromised, terutama

pasien positif HIV / acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Pada tahun

1999 subkelas NUG dan NUP dimasukkan sebagai diagnosis terpisah berdasarkan

klasifikasi yang lebih luas dari " necrotizing ulcerative periodontal diseases ".

Sekali lagi, perbedaan antara kedua kondisi tersebut sebagai penyakit terpisah

belum diklarifikasi, tapi mereka dibedakan dengan adanya atau tidak adanya

kehilangan perlekatan dan penurunan tulang.

2.2.1 Tanda Klinis

Sama seperti NUG, kasus dari NUP didefinisikan sebagai nekrosis dan

ulserasi dari bagian koronal dari papilla dan gingival margin, dengan rasa sakit,

warna merah terang pada marginal gingiva yang mudah berdarah.

Hal yang membedakan adalah NUP merupakan penyakit yang destruktif

dan progresif pada perlekatan periodontal dan penurunan tulang. Tulang

interdental dalam dan membentuk kawah menandakan lesi periodontal dari NUP.

Namun, poket periodontal “konvensional” dengan kedalaman probing yang dalam

tidak ditemukan karena ulcerative dan necrotizing dari lesi gingiva merusak

marginal ephitelium dan jaringan ikat, menghasilkan resesi gingiva. Poket

periodontal terbentuk karena sel junctional ephitelial migrasi ke apikal untuk

menutupi area yang kehilangan jaringan ikat. Nekrosis junctional ephitelium pada

NUG dan NUP membentuk ulser yang mencegah migrasi ephitelail tersebut,

sehingga tidak terbentuk poket. Lesi advanced dari NUP menunjukkan kehilangan

tulang yang parah, kegoyangan gigi, bahkan sampai terjadi kehilangan gigi.
Sebagai tambahan manifestasi, pada pasien NUP timbul gejala oral

malodor,demam, malaise, atau limfadenopati.

Gambar Necrotizing ulcerative periodontitis pada pasien pria kulit putih berusia 45 tahun, HIV-negatif. A
Sisi bukal dari are maksila cuspid-bicuspid B, Sisi palatal dari area yang sama. C, Sisi bukal dari anterior
mandibula. Perhatikan kawah dalam yang terkait dengan penurunan tulang.

2.2.2 Temuan mikroskopis

Pada penelitian menggunakan transmission (TEM) dan scanning electron

microscopy (SEM) dari plak mikroba diatas papila gingiva yang nekrotik, Cobb et

al mendemonstrasikan kesamaan histologi antara NUP pada pasien positif HIV

dan lesi NUG pada pasien non HIV. Kemudian dievaluasi biopsi dari papila

posterior pada 10 laki-laki dan 6 perempuan dengan positif HIV yang menderita

NUP. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan permukaan biofilm tersusun dari

campuran flora mikroba dengan perbedaan morphotypes dan sebuah subsurface

flora dengan agregasi padat spirochetes (zona bakteri). Dibawah lapisan bakteri

teragregasi oleh sel PMN (neutrofil-zona kaya) dan sel nekrotik (zona nekrotik).

Teknik biopsi yang digunakan pada penelitian ini tidak mengizinkan observasi
pada lapisan terdalam, dengan demikian tidak bisa mengidentifikasi zona infiltrasi

spirochaetal, yang dideskripsikan sebagai lesi NUG. Sebagai tambahan dari lesi

NUG yang menyerupai tanda mikroskopis dari NUP, di observasi tingkat

keberadaan jamur dan virus herpes-like. Terakhir, temuan mengindikasikan

kondisi mikroba oportunistik pada host immunocompromised (pasien positif

HIV).

2.2.3 Pasien HIV/AIDS

Lesi gingiva dan periodontal dengan tanda khusus sering ditemukan pada

pasien dengan infeksi HIV dan AIDS. Menifestasi dari lesi ini biasanya atypical

inflamasi periodontal yang timbul akibat infeksi HIV dan seiring dengan kondisi

immunocompromised. Linear gingival erythema (LGE), NUG, dan NUP adalah

kondisi periodontal yang paling sering muncul pada pasien HIV dalam literatur.

Lesi NUP yang ditemukan pada pasien positif HIV/ AIDS dapat

menunjukkan gambaran yang serupa dengan pasien negatif HIV. Di sisi lain, lesi

NUP pada pasien positif HIV/AIDS dapat lebih destruktif dan menimbulkan

komplikasi yang jarang muncul pada pasien non HIV/AIDS. Sebagai contoh,

perlekatan periodontal dan penurunan tulang pada pasien positif HIV sangat

cepat. Winkler et al melaporkan kasus pada pasien NUP dengan HIV mengalami

gigi yang kehilangan 90% dari perlekatan periodontal dan penurunan tulang

sebanyak 10mm selama 3-6 bulan. Pada akhirnya, lesi ini akan menghasilkan

kehilangan gigi. Komplikasi lain yang dilaporkan pada populasi ini adalah
perkembangan lesi melibatkan area luas dari jaringan lunak yang nekrosis, dengan

eksposur dari tulang dan sequester fragmen tulang. Tipe severe, perkembangan

lesi dengan perluasan ke area vestibulum dan palatum disebut sebagai necrotizing

ulcerative stomatitis.

Laporan prevalensi NUP pada pasien yang terinfeksi HIV. Riley et al

melaporkan hanya 2 kasus NUP dari 200 pasien positif HIV (1%), sedangkan

Glick et al menemukan prevalensi 6,3% untuk kasus NUP di penelitian prospektif

700 pasien positif HIV. Variasi dari temuan dapat dihubungkan pada perbedaan di

populasi (contoh, pengguna obat intravena vs homoseksual vs pasien dengan

hemofilia) dan perbedaan di status imun.

Bentuk nekrotik dari periodontitis muncul lebih sering pada pasien dengan

severe immunosupresi. Laporan kasus telah menggambarkan NUP sebagai

progressive extension dari periodontitis HIV (contoh, perkembangan kronis

menjadi nekrotik). Glick et al menemukan korelasi tinggi antara diagnosis NUP

dan immunosupresi pada pasien positif HIV. Pasien tersebut menunjukkan pasien

NUP 20,8 kali lebih mengarah pada jumlah CD4+ dibawah 200 sel/mm³

dibandingkan dengan pasien positif HIV tanpa NUP. Penulis mempertimbangkan

diagnosis NUP sebagai tanda kemunduran imun dan perkiraan diagnosis dari

AIDS. Penulis lain menyarankan NUP mungkin pernah menjadi indikator dari

infeksi HIV pada pasien yang tidak terdiagnosa. Shangase et al melaporkan

diagnosis NUG atau NUP secara sistemik sehat, asimptomatik. Afrika selatan

berhubungan kuat dengan infeksi HIV, pasien dengan NUG atau NUP rata-rata 39

dari 56 (69,6%) dengan positif HIV.

2.2.4 Etiologi Necrotizing Ulcerative Periodontitis

Etiologi dari NUP belum dapat ditentukan, walaupun flora bakteri

campuran fusiform-spirochete memainkan peran penting. Karena bakteri patogen

tidak bertanggung jawab sepenuhnya dalam mengakibatkan penyakit, beberapa

faktor predisposisi faktor “host” mungkin dibutuhkan. Banyak sekali faktor

predisposisi telah dikaitkan dengan NUG antaralain, kebersihan mulut yang

buruk, penyakit periodontal sebelumnya, merokok, infeksi virus, status

immunocompromised, stres psikososial dan malnutrisi.

NUP sering dihubungkan dengan AIDS atau status positif HIV. Oleh

karena itu dokter perlu mengecek seluruh pasien yang menderita NUP untuk

memastikan status HIV. NUP dapat berkembang cepat dan menyebabkan

kehilangan gigi, sehingga perlu dilakukan penanganan debridemen lokal, agen

antiplak lokal, dan antibiotik sistemik. Diagnosis awal dan penanganan terhadap

NUP sangat penting, karena kerusakan tulang yang terjadi pada stadium lanjut

sangat sulit untuk ditangani, bahkan dengan bedah ekstensif regeneratif. Jika

anak-anak menderita NUP, abnormalitas sistemik yang parah seperti, advanced

malnutriton sering terjadi.

2.2.5 Flora mikroba

Penilaian dari flora mikroba dari NUP secara eksklusif terbatas pada

penelitian pasien positif HIV dan AIDS, dengan beberapa bukti yang
bertentangan. Murray et al melaporkan kasus NUP pada pasien positif HIV

menunjukkan jumlah jamur oportunistik Candida albicas secara signifikan dan

prevalensi yang tinggi dari Actinobacillus (Aggregatibacter)

actinomycetecomitans, Prevotella intermedia, Prophyromonas gingivalis,

Fusobacterium nucleatum, dan Campylobacter dibandingkan dengan HIV-negatif.

Lebih lanjut, mereka melaporkan level yang rendah dari spirochetes, yang tidak

sesuai dengan flora yang terkait dengan NUG. Melihat perbedaan dari flora

mikroba, mereka membantah gagasan lesi destruktif yang terlihat pada pasien

positif HIV berhubungan dengan lesi NUG, mereka mengemukakan bahwa flora

lesi NUP pada pasien positif HIV sebanding dengan lesi periodontitis kronis,

sehingga mendukung konsep mereka bahwa nekrosis periodontitis pada pasien

positif HIV adalah manifestasi agresif dari periodontitis kronis pada host yang

immunocompromised.

Bertolak belakang dengan temuan tersebut, Cobb et al melaporkan

komposisi mikroba dari NUP pada pasien positif HIV sangat mirip dengan pasien

NUG, seperti yang didiskusikan di awal. Menggunakan mikroskop electron,

mereka mendeskripsikan flora mikroba campuran dengan berbagai morphotypes

dalam 81,3% spesimen. Flora mikroba subsurface menggambarkan agregasi padat

dari spirochetes yaitu 87,5% dari spesimen. Mereka juga melaporkan jamur

oportunisktik dan virus seperti herpes masing-masing sebanyak 65,6% dan 56,5%

dari lesi NUP. Perbedaan antara laporan ini dapat disebabkan oleh keterbatasan

dalam mendapatkan budaya spirochetes yang layak dibandingkan dengan

observasi mikroskopik dari spirochetes yang lebih pasti.

 Artikel terbaru, Feller dan Lemmer menyebutkan spirochetes, virus

herpes, kandida, dan HIV mempunyai potensi peran patogen lesi NUP pada

pasien dengan HIV-seropositive. Spirochetes mempunyai kemampuan untuk

memodulasi host dan respon imun adaptif dan untuk stimulasi reaksi

inflammatory dari host, yang dapat mengurangi kemampuan imun lokal dan

memfasilitasi perkembangan penyakit nekrosis. Herpesvirus aktif mempunyai

kapasitas untuk meningkatkan kolonisasi dan aktivitas dari mikroorganisme

patogen lainnya. Candida albicans dilaporkan memproduksi eicosanoids yang

menyebabkan pelepasan proinflammatory mediators, yang dapat mendukung

kolonisasi spirochete dan invasi, mendukung perkembangan penyakit periodontal

nekrosis.

2.2.6 Status immunocompromised

NUG dan NUP lebih sering terjadi pada pasien dengan sistem imun yang

compromised atau suppressed. Beberapa penelitian, terutama yang membahas

pasien positif HIV dan AIDS, mendukung konsep yaitu, respons host berkurang

pada orang-orang yang didiagnosis dengan penyakit necrotizing ulcerative

periodontal. Sedangkan sistem imun compromised pada pasien yang terinfeksi

HIV digerakkan oleh fungsi sel T yang terganggu dan mengubah rasio sel T, bukti

mengindikasikan bentuk lain dari imun yang compromised merupakan

predisposisi individu untuk NUG dan NUP juga.

 Cautler et al menggambarkan gangguan aktivitas bakterial PMN pada dua

anak dengan NUP. Uji perbandingan PMN terhadap patogen periodontal, 2 anak

laki-laki (umur 9 dan 14 tahun) menunjukkan penurunan signifikan dari

fagositosis PMN dan fungsi membunuh dibandingkan anak dengan jenis kelamin

dan usia yang sama lainnya. Secara lebih lanjut, Batista et al melaporkan temuan

periodontal dan NUP pada remaja dengan penyakit genetik yang jarang

(multifactoral congenital immunodeficiency [CVID]) yang mengganggu sekresi

dari immunoglobulin; lesi oral ditangani dengan administrasi intravenous

immunoglobulin (IVIG).

2.2.7 Stres Psikologi

Sebagian besar penelitian klinis dan pada hewan mengevaluasi mengenai

peran stres pada NUG dan belum secara khusus membahas peran stres pada NUP.

Pasien NUG ditemukan mempunyai anxiety, tingkat depresi yang tinggi, semakin

besarnya peristiwa stres baru-baru ini, kesusahan dan penyesuaian yang lebih

terkait dengan kejadian ini, dan lebih banyak peristiwa hidup ke arah negatif.

Walaupun peran dari stres pada pekembangan NUP belum dilaporkan secara

spesifik, banyak kesamaan antara NUG dan NUP yang memungkinkan adanya

kesamaan faktor stres.

Mekanisme yang mendukung individu dengan stres menjadi penyakit

periodontal ulcerative necrotizing belum ditetapkan. Namun, diketahui bahwa

stres meningkatkan tingkat kortisol sistemik, dan terjadinya peningkatan pada

kortison mempunyai efek tekanan pada respon imun. Pada investigasi dari 474

personel militer, Shannon et al menemukan level urin dari 17-

hydroxycorticosteroid lebih tinggi pada personel yang memiliki NUG

dibandingkan dengan personel dengan periodontal yang sehat, gingivitis dan

periodontitis. Secara eksperimental, lesi mirip noma telah diproduksi pada tikus

dengan pemberian kortison dan menyebabkan cedera mekanis pada gingiva dan

pada hamster dengan iradiasi total tubuh. Dengan demikian, immunosuppression

akibat stres dapat menjadi salah satu mekanisme yang mengganggu respon host

dan menyebabkan penyakit necrotizing periodontal. Bukti ilmiah mendukung

etiologi peran stres pada periodontitis kronis tidak begitu jelas.

2.2.8 Malnutrisi

Bukti langsung hubungan antara malnutrisi dan penyakit necrotizing

periodontal terbatas pada deskripsi infeksi necrotizing pada anak-anak dengan

kekurangan gizi berat. Lesi menyerupai NUG namun dengan perkembangan

menjadi stomatitis gangren, atau noma, ditemukan pada anak-anak dengan

kekurangan gizi parah di negara-negara terbelakang. Jimenez dan Baer

melaporkan kasus NUG pada anak-anak dan remaja usia 2 sampai 14 tahun

dengan kekurangan gizi di Kolombia. Pada tahap lanjut, lesi NUG diperpanjang

dari gingiva ke area rongga mulut lainnya, menjadi stomatitis gangren (noma) dan

menyebabkan paparan, nekrosis, dan sequester tulang alveolar. Selanjutnya,

Jimenez et al melaporkan 44 dari 45 kasus penyakit necrotizing (NUG=29,

NUP=7, noma=9) didokumentasikan dari 1965 hingga 2000 pada grup

sosioekonomik rendah dan bahwa kekurangan gizi dikaitkan dengan hampir

semua kondisi necrotizing (29/29 NUG, 6/7 NUP dan 9/9 kasus noma). Dalam

sebuah penelitian terhadap anak-anak Nigeria yang sosioekonomi rendah dengan

NUG (153 kasus), Enwonwu et al meneliti kekurangan gizi dengan mengukur

mikronutrien yang beredar. Dibandingkan dengan teman-teman sebaya, anak-anak

dengan NUG dan kekurangan mikronutrien menunjukkan produksi sitokin yang

tidak diatur dengan interaksi kompleks mediator proinflamasi dan antiinflamasi

yang meningkat.

Penjelasan yang masuk akal adalah kekurangan gizi, terutama bila

ekstrem, membuat resistensi host berkurang terhadap infeksi dan penyakit

necrotizing. Ditemukan bahwa banyak pertahanan host, termasuk fagositosis,

kekebalan yang dimediasi oleh sel; dan pelengkap, antibodi, dan produksi dan

fungsi sitokin, terganggu pada individu dengan gizi buruk. Sedikitnya nutrisi ke

sel dan jaringan mengakibatkan immunosuppression dan meningkatkan

kerentanan penyakit. Oleh karena itu masuk akal untuk menyimpulkan bahwa

kekurangan gizi dapat mempengaruhi seseorang terhadap infeksi oportunistik atau

meningkatkan tingkat keparahan infeksi oral yang ada.

2.2.9 Kesimpulan

NUP dan NUG menunjukkan banyak tanda klinis dan mikrobiologis,

namun NUP dibedakan dengan kondisi yang lebih parah dengan keterikatan
periodontal dan penurunan tulang. Memang beberapa pasien dengan NUP,

terutama pasien dengan imun yang compromised, dapat mengalami penyakit

progresif yang parah dan cepat. Tampak bahwa respon imun yang terganggu dan

menurunkan resistensi host terhadap infeksi adalah faktor signifikan pada onset

dan perkembangan NUP. Contoh terbaik dari host yang immunocompromised

dengan predisposisi NUP adalah pasien HIV-positif / AIDS. Seperti komplikasi

terkait HIV lainnya, status immunocompromised pasien ini membuat mereka

rentan terhadap infeksi periodontal oportunistik, termasuk NUP. Beberapa faktor

lain telah diidentifikasi, khususnya dalam kasus NUG, yang mungkin juga

berperan dalam NUP, antaralain, merokok, infeksi virus, stres psikososial, dan

kekurangan gizi. Faktor-faktor ini tidak berdiri sendiri dalam menyebabkan

penyakit necrotizing, kombinasi dengan kondisi immunocompromising lainnya,

memiliki potensi untuk mempengaruhi respons host atau resistensi terhadap

infeksi.