Anda di halaman 1dari 2

INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)


FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF


Nomor :- Tanggal Prosedur : 11 -05-2021
Rekammedik Radiogfraf
Nama Pasien : Tn. X Usia : X
Alamat :- Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Klinis

Jenis Radiograf : Maksilla Oklusal


Elemen Gigi : Gigi 17, 16, 15, 14, 13, 12,11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 dan 63

Evaluasi Mutu :

Evaluasi Mutu Foto


No Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Radiografis
Obyek tercakup dalam
radiograf sesuai dengan
1. Obyek yang tercakup sesuai tujuan
tujuan
pembuatan radiograf
Tidak ada tumpang tindih
2. Tidak terdapat overlapping
/overlapping
Distorsi minimal dan
3. Distorsi minimal dan gambaran cukup jelas
gambaran jelas
Kontras,densitas,detail dan
ketajaman baik sesuai Kontras, densitas, detail, dan ketajaman cukup
4.
dengan tujuan pembuatan baik
radiograf
5. Kesalahan foto Under developer
INTERPRETASI
Elemen Gigi 17, 16, 15, 14, 13, 12,11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 dan 63

Mahkota - Pada mahkota gigi 26 terdapat gambaran radiopaq dibagian oklusal,


kedalaman sampai dengan email/ fissure
- Gigi 23 terdapat impaksi semi vertikal
- Pada gigi 63 terjadi persistensi
Akar - Tidak terdapat kelainan

Membran - Tidak terdapat kelainan


Periodontal
Lamina - Tidak terdapat kelainan
dura

Alveolar - Tidak terdapat kelainan


Crest

Furkasi - Tidak terdapat kelainan pada furkasi

Kesan:
- Pada mahkota gigi 26 terdapat gambaran radiopaq dibagian oklusal, kedalaman sampai dengan
email/ fissure
- Pada gigi 63 terjadi persistensi
- Pada gigi 23 terlihat impaksi semi vertikal
Suspek Radiodiagnosis :
-Karies suprefisial/kelas1 pada gigi 26
-Persistensi pada gigi 63
-Impaksi semi vertikal pada gigi 23, klasifikasi archer kelas I

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab

(drg. Ainin Nafilatus Soumil Fitriyah)

Anda mungkin juga menyukai