EVALUASI CHECK LIST 1

Form Penilaian Interpretasi Radiograf Panoramik

Nama : Louis e Anu gr ahan i P R NIM.: 1 3507 0400 11 1019 T G L.: Agus tus 2017

0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2= dikerjakan dengan benar

KEGIATAN URAIAN Skor
A. Evaluasi mutu Radiograf 0 1 2
> Menyatakan apakah objek tercakup secara radiografik Objek tercakup dari condyle hingga mandibula
> Menyatakan apakah kontras detil dan ketajaman radiograf baik Kontras kurang baik (terdapat perbedaan radiopak dan radiolusen yang kurang jelas), detil
baik (struktur anatomi terlihat jelas), ketajaman baik (batas anatomis terlihat jelas)
> Menentukan apakah superimposisi yg tidak diinginkan  minimal Superimposisi minimal, tidak ada ghost image
> Menentukan apakah distorsi yang terjadi  minimal Distorsi minimal
> Menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi Dapat diinterpretasi
B. Evaluasi Secara Umum ( general view )
Menyatakan kondisi, perubahan dan hubungan berbagai
struktur anatomis yang tampak dalam radiograf
* -mandibula Normal
* -maksila Normal
* -zygomatic Normal
* -Sinus Normal
* -superimposisi / ghost image Tidak ada
* -jaringan periodontium / periapikal Normal
* -gigi geligi Terdapat gambaran radiopak pada mahkota gigi 46 dan 47, terdapat gambaran radiolusen
pada mesial mahkota meluas hingga kamar pulpa gigi 25, terdapat gambaran radiolusen pada
mahkota bagian mesial gigi 48
C. Evaluasi secara spesifik ( spesific view )
I. Gigi dan jaringan sekitar
> Menyatakan perubahan/kelainan yang tampak dalam radiograf Terdapat gambaran radiopak pada mahkota gigi 46 dan 47, terdapat gambaran radiolusen
pada mesial mahkota meluas hingga kamar pulpa gigi 25, terdapat gambaran radiolusen pada
mahkota bagian mesial gigi 48
> gigi impaksi (C, P, M3) Impaksi gigi 18, 23 dan 28
> Morfologi gigi Normal
> Pembentukan mahkota-akar Normal
> Posisi gigi Normal
> Hubungan gigi impaksi dengan struktur anatomis di sekitarnya Terdapat perubahan densitas disekitar gigi impaksi
II. Evaluasi lesi spesifik (lesi rahang)
> Radiodensitas lesi -
> Lokasi & perluasan lesi -
> Bentuk & diameter lesi -
 > Batas tepi -
> Struktur interna lesi -
> Efek lesi terhadap jeringan sekitar -
III. Evaluasi keadaan tulang -
Tinggi ridge alveolar Terjadi penurunan tulang alveolar ± 1 mm dari CEJ
Perbandingan mahkota akar 1:2
Kortikal Normal
Kanselous : Pola Pola: normal
Kepadatan Densitas: normal
IV. Evaluasi radiografik trauma oromaksilofasial
> Identifikasi lokasi dan penentuan perluasan garis fraktur -
> Penilaian perubahan posisi fragmen fraktur -
> Efek terhadap gigi dan jaringan sekitarnya -
V. Evaluasi radiografik cleft
> Identifikasi lokasi dan perluasan cleft -
> Identifikasi ukuran radiolusensi cleft (lebar cleft) -
> Ada tidaknya anomali gigi geligi di sekitar cleft -
VI. Evaluasi radiografik TMJ
> Bentuk kepala kondil Ada, utuh, normal
> Outline permukaan Mendatar
> Posisi kondil dalam fossa Di tengah fossa
> Bentuk ruang sendi Mangkok

Diagnosis : Pulpitis Reversible Gigi 48

DD :-

Nilai akhir = Jumlah nilai X 100.=

76
Catalan: Mahasiswa dinyatakan lulus apabila nilai akhir mencapai ≥ 76

Instruktur :