Gingival Enlargement

Carranza ed. 12

- Gingival enlargement : ini merupakan istilah klinis, dan ini menghindarai istilah yang keliru yang
di gunakan dulu, seperti hypertrophic gingivitis atau gingival hyperplasia
- Klasifikasi:

- Gingival enlargement Berdasarkan lokasi dan distribusi:

o Localized : terbatas pada gingival yang berdekatan terhadap satu gigi ata beberapa gigi
o Generalized : melibatkan gingiva di seluruh mulut
o Marginal : sebatas marginal gingiva
o Papillary : sebatas di interdental papilla
o Diffuse : melibatkan marginal dan attached gingiva dan papillae
 o Discrete : sessile (tidak ada tangkai) atau pedunculated yang terisolasi, pembesaran
yang mirip dengan tumor

- Derajat gingival enlargement:

o Grade 0 : tidak ada tanda tanda gingival enlargement
o Grade I : Enlargement sebatas di interdental papilla
o Grade II : enlargement melibatkan papilla dan marginal gingiva
o Grade III : enlargement menutupi ¾ atau lebih dari mahkota
- Klasifikasi gingival enlargement
1. Inflammatory enlargement
- Bisa akibat dari inflamasi akut maupun kronis
- Lebih sering dari inflamasi kronis
- Biasanya merupakan komplikasi sekunder dari tipe lain enlargement, dalam hal ini penting
untuk mengeerti double etiology dan mengaatasi keduanya
a. Chronic inflammatory enlargement
o Interdental papilla dan marginal gingiva sedikit menggelembung
o Di tahap awal ia membentuk tonjolon yang life-preserver- shaped (baju pelampung)
o Tonjolan tersebut dapat membesar hingga menutupi mahkota
o Bisa localized/generalized
o Bisa berkembang slowly dan painlessly, kecuali terkomplikasi denan infeksi akut atau
trauma
o
o Terkadang dapat berupa discrete (berbeda) sessile or pedunculated mass yang
menyerupai tumor
o Dapat terjadi pengurangan ukuran lalu diikuti ekaserbasi dan pembesaran lanjut
o Painful ulceration kadang terjdi di lipatan antara massa dan gingiva yang berdekatan.
o Histopatologi:
 Menunjukkan eksudat dan proliferasi dari inflamasi kronik

 Lesi yang berwarna deep red atau bluish red bersifat lembut dan rapuh dengan
permukaan yang halus dan mengkilap dan mudah berdarah. Juga memiliki
jumlah sel dan cairan inflamasi lebih banya disertai pembengkakan vascular,
pembentukan kapiler baru, dan melibatkan perubahan degenerative
 Lesi yang relative keras, elastis, dan pink memiliki komponen fibrotic lebih
banyak dengan fibrobals dan serat kolagen yang melimpah.
o Etiologi
 dental plaque
  Poor oral hygiene
 Iritasi (akibat anatomi yang abnormal)
 Aplikasi restorasi dan ortodontik yang buruk

b. Acute inflammatory enlargement

o Abses gingival bersifat terlokalisas, sakit, terjadi secara cepat (sudden onset)

o Hanya sebatas di marginal gingiva atau interdental papilla

o Pada tahap awal terlhat sebagai pembengkakan merah dengan permukaan halus dan
mengkilap
o Antara 24-48 jam, lesi biasanya menjadi fluktuan dan runcing dengan permukaan orifis
dari purulent exudate (consist of plasma with both active and dead neutrophils,
fibrinogen, and necrotic parenchymal cells)
o Gigi sensitive terhadap perkusi
o Bisa berlanjut dan pecah (rupture) secara spontan
o Histopatologi:
 Abses gingival mengandung purulent focus di jaringan ikat yang dikelilingi oleh
diffused infiltration of polymorphonuclear leukocytes, jaringan edematous, dan
pembengakakn vascular
 Permukaan epithelium memiliki derajat yang bervariasi terhadap edema intra
dan ekstra sel, invasi leukosit, dan terkadan ulceration.
o Etiologi
 Bakterti di dalam jaringan akibat adanya benda asing (ex: bulu sikat gigi,
sepotong inti apel, fragmen cangkang udang) yang menyangkut di gingiva
  Lesi terbatas di gingiva
2. Drug-induced gingival enlargement
- Konsekuensi umum dari anticonvulsants (u/ epilepsy), immunosuppressants (menekan respon
imun), and calcium channel blockers
- Tampilan klinis dan mikroskopis dari setiap obat mirip, pertama muncul dulu lalu diikuti oleh
deskripsi dari setiap obat
- Secara general:
o Painless, pembengkakan beadlike (manik”) di interdental papilla lalu menyebar ke
gingival margin di fasial dan lingual

o Pembesaran marginal dan papillary menyatu, dan berkembng menjadi lipatan jaringan
masiv yang melapisi sebagian mahkota dan mempengaruhi oklusal
o Ada inflamasi mulberry shaped, keras, pink pucat, dan elastis, dengan permukaan
yang minutely (teliti) lobulated, tidak ada tendensi pendarahan
o Tampilan klinis muncul dari bawah gingival margin, dari batas pemisahan oleh linear
groove
o Beradampak pada control plak yg sulit, inflamasi sekunder dan mengkomplikasi
pembengkakan gingival akibat obat  kombinasi
o Pada kombinasi, inflamasi akibat bakteri mengakibatkan warna merah atau merah
kebiru biruan, menyamarkan perbatasan lobulated surface

o Biasanya menyeluruhm tapi lebih parah di maksila dan mandibular anterior

o Terjadi di lokasi yang ada giginya
o Dan menghiang dilokasi gigi yang telah di ekstraksi
o Inflamasi merupakan prasyarat pembesaran gingiva. Oral hygiene yang baik mengurangi
inflamasi tapi tidak mengurang dan mencegah pembengkakan
o Fibroblast lebih pasiv bahkan diam dan tidak merespon terhadapa sirkulasi phenytoin
( potent inducer of hepatic drug-metabolizing enzymes) sebaliknya, akibat
 mediator inflamasi dan endogenous (having an internal cause or origin.) fibroblast di
gingiva yang inflamasi lebih aktif
o Pembesaran bersifat kronis, membesar secara perlahan
o Hilang secara spontan setelah beberapa bulan berhenti konsumsi obat
- Histopatologi
o Drug induced gingival enlargement mengandung :
 Hyperplasia yang jelas daru jaringan ikat dan epithelium
 Penebalan epithelium, acanthosis (diffuse epidermal hyperplasia)
 Rete pegs (=rete ridges) memanjang ke dalam jaringan ikat, sehingga
menunjukkan kumpulan kolagen padat diserta penambahan fibroblast dan
pembuluh darah baru
 Limpahan amotphous ground substance

 Perubahan struktur sel epitel luar (cyclosporine-induced enlargement)

[cyclosporine =immunosuppressant]
 Pembesaran diawali dnegan hyperplasia inti jaringan ikat dari marginal
gingiva terus berproliferasi hingga melewati crest dari gingival margin
 Cyclosporine enlargement  lebih banyak vascularized connective tissue
dengan sel inflamasi (khususnya plasma cell)
 Phenytoin (anticonvulsant) enlargement “dewasa” memiliki rasio fibroblast-
kolagen sama dengan normal gingiva. At some pointproliferasi fibroblast
sangat tinggiterlihat jaringan granulasi mengandung kapiler dan fibroblast
dan collagen fibrils irregular kadang dengan limfosit
 o
a. ANTICONVULSANTS – Phenytoin
- Hydantoins= antimicrobial formaldehyde releaser preservative with the trade name
Glydant.
- Hydantoin yang gingival enlargement:
o Ethotoin (peganone)
o Mephenytoin (mesantoin)
o Punya efek yang sama:
 Succinimides (ethosuximide[zarontin]
 Methsuximide [Celontin]
 Valproic acid (depakene)
- Lebih sering terjadi di pasien muda
- Keparahan dipengaruhi level phenytoin di plasma / saliva atau dosis belum jelas
- Phenytoin menstimulasi proliferasi dari fibroblast-like cells dan epithelium
- 2 analog phenytoin memiliki efek yg mirip dengan fibroblast-like cells
- Fibroblast daro phenytoin-induced gingival overgrowth menunjukkan peningkatan sintesis
sulfated glycosaminoglycans in vitro
- Phenytoin dapat mengurangi kolagen degradasi akibat produksi inactive fibroblastic collagenase
- Factor genetic Gingival enlargement bergantung kemampuan atau ketidakmampuan host untuk
menghadapi phenytoin secara berkepanjangan
- Administrasi sistemik dari phenytoin mempercepat penyembuhan luka gingival pada pasien non
epileptic
- Intinya, patogenesis TIDAK DIKETAHUI
b. IMMUNOSUPPRESSANTS – Cyclosporine
- Cyclosporine agen immunosuppressive yang ampuh utnuk mencegah penolakan tubuh
terhadap organ transplan dan pengobatan penyakit autoimun origin
- Mekanisme tepatnya belum diketahui
- Menghambat T helper (respon imun selular dan humoral)
- Menginduksi gingival overgrowth dosis lebih dari 500 mg/hari
- Lebih vascularized dari phenytoim enlargement
- Lebih sering terjadi pada anak-anak, tingkatnya bergantung lebih ke konsentrasi pada plasma,
daripada periodontal status
- Tampilan mikroskopik: banyak sel plasma dan terdapat limpahan amorphous extracellular
substance
- Sebagai tambahan, cyclosporine menginduce : nephrotoxicity (toxicity in the kidneys),
hipertensi, dan hyperthricosis (excessive hair growth over)
- Obat lain: tacrolimus nephrotoxic juga tapi yang lainnya tidak lebih parah
c. CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
- Untuk perawaran kardiovaskular (hypertension, angina pectoris,coronary artery spasms, cardiac
arrhythmias)
- Menghambat arus ion kalsium melewati membrane sel jantung dan sel otot halus
- Hal ini menginfuksi dilatasi arteri coroner dan arteriol, meningkatkan pemasukan oksigen ke
otot jantung, dan mengurang hipertensi dengan dilatasi peripheral vasculature
- Obat:
o Dihydropyridine derivatives (amlodipine [Lotrel, Norvasc],  beberapa kasus tidak
menginduksi gingical growth
o felodipine [Plendil]
o nicardipine [cardene]
o nifedipine [adalat, Procardia
  sering digunakan,
 sering digunakan bareng cyclosporine (kidney transplant) larger overgrowths,
dose dependent
o benzothiazine derivates (diltiazem) [Cardizem, dilacor XR, Tiaxac]
o phenylalkylamine derivatives 9verapamil [Calan, Isoptin, Verelan, Covera HS]
3. idiopathic gingivl enlargement
- penyebab tidak dpt ditentukan
- istilah :
o gingivostomatosis
o Elephantiasis
o Idiopathic fibromatosis
o Hereditary gingival hyperplasia
o Congenital familial fibromatosis
- Memberi dampak hingga attached gingiva, selain gingival margin dan interdental papilla
- Facial dan lingual juga berdampak pada maxilla dan mandibular, namun terbatas pada tiap
rahang
- Pembesarannya warna pink, keras, kasar, dan permukaanya seperti kerikil (minutely pebbled
surface)

- Histopatologi
o Peningkatan jaringan ikat avascular, mengandung : kolagen padat dan fibroblasts
o Permukaan epithelium menebal dan acanthotic (diffuse epidermal hyperplasia) dengan
pemanjangan rete pegs
- Biasanya dimulai dengan erupsi gigi primer atau sekunnder, dan berkurang setelah ekstraksi
(mungkin plaq di gigi tersebut factor inisiasi)

4. Enlargement associated with systemic disease

- 2 mekanisme:
o Pembesaran dari inflamasi yang telah ada yang diinisiasi oleh dental plaque 
mencakup kondisi hormonal (ex. Kehamilan, pubertas), penyakit gizi, dan keterlibatan
sistemik yang belum diidentifikasi
o Manifestasi penyakit sistemik secara independen terhadap inflamasi gingiva
- Terjadi ketika kondisi sistemik mengganggu respon normal gingiva terhadap plaq
- 3 tipe kondisi gingival enlargement :
o Hormonal (kehamilan, pubertas)
o Nutrisi (kekurangan vit c)
 o Alergi

a. Enlargement in pregnancy
b. Enlargement in puberty
c. Enlargement in vit C deficiency
d. Plasma cell gingivitis
e. Nonspecific conditional enlargement (pyogenic granuloma)
5. Systemic diseases that causegingival enlargement
a. Leukemia
- Diffuse enlargement, pembesaran marginal fingiva, atau masa seperti tumor di interproksimal
- Bluish red, permukaan mengkilap
- Konsistensi keras, ada tendensi rapuh dan pendarahan yang spontan atau adanya sedikit iritasi
- Bisa muncul necrotizing ulcerative inflammatory di celah antara gingiva yang bengkak dan gigi
- Lebih sering terjadi pada leukemia akut, bisa juga subakut, jarang terjadi di leukemia kronis

- Histopatologi
o Menunjukkan derajat bervariasi dari inflamasi kronik
o Leukosit dewasa dan area jaringan ikut disusupi oleh massa padat dari proliferasi
leukosit yang belum dewasa
o Terlihat pembesaran kapiler, edematpus dan menurunnya jaringan ikat, serta
epithelium yang disusupi leukosit
o Terlihat permukaan area acute necrotizing inflammation yang terisolasi dengan
pseudomembranous meshwork of fibrin, necrotic epithelia cells, polymorphonuclear
leukocytes, dan bakteri

b. Granulomatous disease
 - Wegener’s granulomatosis penyakit langka yang ditandia oleh lesi nerotik granulomatous
pada system pernafasan, termasuk nasal dan oral
- Manifestasi: melibatkan orofasial, termasuk oral mucosa ulceration, gingival enlargement,
mobilitas gigi abnormal, exfoliasi gigi, dan delayed health response
- Reddish purple, mudah berdarah
- Histopatologi
o Inflamasi kronik melibatkan sel raksasa yang tersebar, foci dari inflamasi akut, dan
microabsccess yang dilapisi lapisan tipis acanthotic epithelium
o Tidak ada perubahan vascular, karena kecilnya pembuluh darah gingival
- Penyebab tidak diketahui, tapi ditetapkan sebaga immunologically mediated tissue injury

6. Neoplastic enlargement (gingival tumors)

a. Tumor jinak
i. Fibroma
ii. Papilloma
iii. Peripheral giant cell granuloma
iv. Central giant cell granuloma
v. Leukoplakia
vi. Hingival cyst
vii. Other benign masses
b. Tumor ganas
i. Carcinoma
ii. Malignant melanoma
c. False enlargement
i. Underlying osseous lesions
ii. Underlying dental tissues

Color Atlas

1. Phenytoin
- Anticonvulsant menghambat penyebaran potensial saraf di otak
- Therapy:
o Motivasi
o Instruksi OH terus menerus
o Penghilangan plaq dan kalkulus
o Jika inflamasi meredan jaringan fibrous dapat dipotong
o Kolaborasi dengan physician  mengganti obat dengan alternative lain (e.g., valporic
acid, benzodiazepine, barbituric acid, derivatives, etc)
2. Dihydropyridine
- Mengurangi arus ion kalsium ke otot jantung sehingga mengurangi kontraksi dan perlawanan
vascular
- Mengurangi knsumsi oksigen oleh jantung dan secara bersamaan meningkatkan sirkulasi
cardiac
- Anti-anginal dan anti-hypertensive effects
- Berbeda dari phenytoin, dihydropyridine digunakan oleh pasien jantung yang sudah tua Diana
memiliki periodontitis
- Pathogenesis sama dengan phenytoin akumulasi jaringan ikat, tapi muncul peningkata
asam mucopolysaccharides (ground substance)
- Terapi:
o Motivasi pasien
o Instruksi OH
o Terapi periodontal inisial
o Lesi yang parah bisa dihilangkan scr surgical (gingivoplasty)
3. Cyclosporine
- Penekanan pembuntakan sel T
- Penekanan imunitas cell-mediated
- Menghambat produksi cytokines
- Efek samping
o Peningkatan tekana dara
o Peningkatan rambut (hirsutism)
o Pembentukan lymphoma
o Nephron- dan hepatotoxicity
- Insiden bergantung pada dosis dan konsentraus obat di darah
- Terapi:
o OH yang baik dan terapi periodontal inisial  mengurangi inflamasi dan overgrowth
o Dikasus yang parah gingivoplasty
o Penerima transplant organ sebaiknya mendapatkan perwwatan gigi yang luas sebelum
operasi
 o

o 4. Gingival hyperplasia following combined drug therapies

Dihydropyridine dan cyclosporine

- Dapat mengurangi efek dengan mengurangi dosis, dalam beberapa kasus mmengkombinasikan
obat dapat dilakukan untuk mengurangi dosis
- Di siis lain, kebutuhan kombinasi dari dua obat memiliki efek samping yang sama
- Terapi :
o Contoh kasus pria 30 tahun (transplant ginjal), diberikan cyclosporine yang bisa
meningkatkan tekanan darah sehingga ia diberikan calcium0antagonist nifedipine
very severe gingival overgrowth