INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF PANORAMIK

Nomor Rekam Medik : XXX Tanggal Prosedur :: Radiogfraf

23-01-2021
Radiograf

Nama Pasien : Tn/Ny Usia :x

Alamat :x Jenis Kelamin : Pr/ Lk
Diagnosa Klinis : -

No Evaluasi Mutu Foto Radiografis Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Objek foto ekstra oral panoramic yang tercakup dari
gigi hingga akar
pada RA yaitu 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, dan 27
Obyek tercakup dalam radiograf pada RB yaitu 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, dan 45
1. sesuai dengan tujuan Maksila-Sinus-Nasal
pembuatan radiograf Ramus Mandibula dextra dan sinistra
Temporo Mandibular Join
Os Vertebrae dan Ramus Mandibula

Tidak ada tumpang tindih Terdapat adanya overlapping pada daerah interproksimal
2.
/overlapping pada gigi 23, 24, 25, 34 dan 35
Distorsi minimal dan gambaran
3. Distorsi minimal dan gambaran jelas
jelas
Kontras,densitas,detil dan
4. ketajaman baik sesuai dengan Kontras, densitas, dan detai baik
tujuan pembuatan radiograf
5. Kesalahan foto Tidak terdapat kesalahan foto
Nama Mahasiswa : Welli Susanto

NIM. : 40619078

Nama Instruktur : drg. Febry Ramadhani Saboe

DATA INTERPRETASI

Area 1 (Gigi Geligi)

Missing Teeth/ 16,17,18,26,28,36,37,38,44,46,47,48
Agenesia
Persistensi Tidak terdapat persistensi
Impaksi Tidak terdapat impaksi
Kondisi Mahkota - Pada elemen 14,15,dan 16 terdapat gambaran radiopak berupa protesa gigi
tiruan jembatan.
- Pada elemen 25 terdapat gambaran radiopak berupa bahan tumpatan di disto-
oklusal dari enamel mencapai ruang pulpa.
- Pada elemen 43, 44, 45, dan 46 terdapat gambaran radiopak berupa protesa
gigi tiruan jembatan.
Kondisi Akar Tidak ada kelainan
Kondisi Alveolar - Pada elemen 14 dan 15 terdapat penurunan alveolar crest secara horizontal
Crest-Furkasi pada sisi mesial distal hingga ½ akar pada gigi.
- Pada elemen 23, 24, 25 terdapat penurunan alveolar crest secara horizontal
pada sisi mesial distal hingga 1/3 servikal dari akar gigi.
- Pada elemen 14 dan 1275 terdapat penurunan alveolar crest secara vertikal
pada sisi mesial 1/3 apikal dari akar gigi.
- Pada elemen 31 hingga 35 terdapat penurunan alveolar crest secara
horizontal pada sisi mesial distal hingga ½ akar pada gigi.
- Pada elemen 41, 42, 43, dan 45 terdapat penurunan alveolar crest secara
horizontal pada sisi mesial distal hingga ½ akar pada gigi.
- Tidak terdapat kelainan pada daerah furkasi.
Kondisi Periapikal Tidak ada kelainan
Area 2 (Maksila- Sinus-Nasal)
Tidak terdapat kelainan pada maksila, sinus dan nasal.

Area 3 (Mandibula)

Tidak Terdapat Kelainan

Area 4 (TMJ)
- Tidak terdapat kelainan pada bentuk kondilus dengan bentuk kepala kondilus round dan kondisi kondil
simetris.

- Tidak terdapat kelainan pada fossa glenoid dextra dan fossa glenoid sinistra.
- Eminensia dextra dan sinistra simetris

- Posisi kondil tidak terdapat kelainan

Area 5 ( Ramus-OSVertebrae)

Tidak terdapat kelainana

- Kesan : Pada elemen 14 dan 15 terdapat penurunan alveolar crest secara horizontal pada sisi mesial
distal hingga ½ akar pada gigi.
- Pada elemen 23, 24, 25 terdapat penurunan alveolar crest secara horizontal pada sisi mesial distal
hingga ½ akar gigi
- Pada elemen 27 terdapat penurunan alveolar crest secara vertikal pada sisi mesial 1/3 apikal dari akar
gigi.
- Pada elemen 31,32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, dan 45 terdapat penurunan alveolar crest secara horizontal
pada sisi mesial distal hingga ½ akar pada gigi..
Suspek Radiodiagnosis : periodontitis kronis pada gigi 31,32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, dan 45
.

Mengetahui,
Dokter Penanggung jawab

(drg. Febry Ramadhani Saboe)