Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis 

(ANUG) atau gingivitis ulseratif akut

yang ternekrotisasi merupakan keadaan ynag ditandai dengan timbulnya
ulserasi yang cepat dan terasa sakit pada tepi gingiva dan papila
interdental. Penderita biasanya memiliki bau mulut yang tidak sedap
(halitosis) (Lewis & Lamey , 1998).

Lewis, M. A. O., Lamey, P. J., 1998, Tinjauan Klinis Penyakit Mulut., Widya Medika : Jakarta.

Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) dapat merupakan perluasan dari necrotizing ulcerative

gingivitis (NUG) kedalam struktur periodontal, mengarah terhadap kehilangan perlektatan dan
tulang. Dilain pihak, NUP dan NUG dapat menjadi penyakit berbeda. 

Gambaran Klinis
Sama terhadap NUG, kasus klinis NUP dijelaskan oleh nekrosis dan ulserasi pada
bagian korona dari papila interdental dan margin gingiva, dengan marginal gingiva merah
terang, terasa menyakitkan yang mudah berdarah.
Gambaran yang membedakan dari NUP adalah kerusakan progresif dari penyakit
yang termasuk kehilangan perlekatan dan tulang. Kawah tulang interdental yang dalam
adalah ciri khas lesi periodontal dari NUP (Gambar 17-1). Bagaimanapun, poket periodontal
“konvensional” dengan kedalaman probing poket tidak ditemukan karena sifat ulseratif
dan necrotizing dari lesi gingiva merusak marginal epithelium dan jaringan konektif,
menghasilkan resesi gingiva. Poket periodontal terbentuk karena sel junctional
epithelial masih hidup dan dapat lebih lanjut bermigrasi keapikal untuk menutupi area dari
kehilangan jaringan konektif. Nekrosis junctional epithelium dalam NUG dan NUP
menghasilkan ulser yang mencegah migrasi epitel ini, dan poket tidak dapat terbentuk. Lesi
lanjut dari NUP mengarah terhadap kehilangan tulang parah, kegoyangan gigi, dan pada
akhirnya kehilangan gigi. Sebagai tambahan terhadap manifestasi ini, seperti yang disebutkan
sebelumnya, pasien NUP dapat datang dengan bau mulut, demam, malaise, atau
limfadenopati.
 Necrotizing ulcerative periodontitis pada pasien laki-laki berusia 45
tahun, HIV-negatif, kulit putih. A, aspek bukal pada area kaninus-
premolar maksila. B, aspek palatal pada area yang sama. C, aspek
bukal pada anterior mandibula. Perhatikan kawah dalam yang
berhubungan dengan kehilangan tulang.

Temuan Mikroskopik
Pada penelitian menggunakan transmisi (TEM) dan scanning electron
microscopy (SEM) pada plak mikroba yang berada pada papila gingiva nekrotik, Cobb et al
memperlihatkan kesamaan histologis yang menyolok antara NUP pada pasien HIV-positive
dan penjelasan sebelumnya dari lesi NUG pada pasien bukan HIV. Biopsi melibatkan papila
posterior dari 10 laki-laki dan 6 perempuan pasien HIV-positive dengan NUP dievaluasi.
Pemeriksaan mikroskopis menyatakan permukaan biofilm yang tersusun dari campuran flora
mikroba dengan morfotipe berbeda dan flora subpermukaan dengan agregasi tebal
darispirochetes (zona bakterial). Dibawah lapisan bakterial adalah agregasi tebal PMN (zona
kaya netrofil) dan sel nekrotik (zona nekrotik). Teknik biopsi digunakan dalam penelitian ini
tidak memberikan observasi dari lapisan paling dalam dan sehingga tidak mampu untuk
mengidentifikasi zona infiltrasi spirochetal, yang secara klasik dijelaskan dalam lesi NUG.
Sebagai tambahan terhadap sifat mikroskopik pada NUP yang menyerupai NUG dijelaskan
dalam penelitian ini, level tinggi dari ragi (yeast) dan virus menyerupai herpes diamati.
Temuan yang terakhir adalah kemungkinan paling indikatif dari kondisi diberikan terhadap
mikroba opportunistik dalam host dengan gangguan (pasien HIV-positif).

Etiologi Necrotizing Ulcerative Periodonttis

Etiologi NUP belum ditentukan, meskipun flora bakteri campuran fusiform-
spirochete  memainkan peranan penting. Karena bakteri patogen adalah tidak semata-mata
bertanggung jawab untuk menyebabkan penyakit, beberapa predisposisi faktor “host” dapat
dibutuhkan. Beberapa faktor predisposisi telah berperan terhadap NUG, termasuk kebersihan
rongga mulut yang buruk, penyakit periodontal yang telah muncul sebelumnya, merokok,
infeksi virus, status gangguan sistem imun, stress psikososial, dan malnutrisi.
NUP sering dihubungan dengan diagnosis AIDS atau status HIV positif. Lebih lanjut
klinisi harus memeriksa semua pasien yang memperlihatkan NUP untuk memastikan status
HIV mereka. NUP dapat berkembang cepat dan mengarah pada eksfoliasi gigi, sehingga
perawatan harus termasuk debridement lokal, agen antiplak lokal, dan antibiotik sistemik.
Diagnosis awal dan perawatan NUP penting karena kerusakan tulang yang terjadi pada tahap
terlambat dari penyakit akan sangat menyulitkan untuk disembuhkan, bahkan dengan
prosedur bedah regeneratif yang ekstensif. Jika anak muncul dengan NUP, abnormalitas
sistemik parah, seperti malnutrisi lanjut, sering muncul.
Flora Mikroba. Penilaian flora mikroba dari lesi NUP hampir terbatas terhadap
penelitian yang melibatkan pasien HIV- positif dan AIDS, dengan beberapa bukti yang
bertentangan. Murray et al melaporkan bahwa kasus NUP paa pasien HIV-positif
memperlihatkan jumlah yang secara signifikan lebih besar dari jamur candida albicans
oportunistik dan prevalensi yang lebih tinggi dari Actinobacillus (aggregatibacter)
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia,Porphyromonas gingivalis, Fusobaceterium
nucleatum, dan spesiesCampylobacter dibandingkan dengan kontrol HIV-negatif. Lebih
lanjut, mereka melaporkan level yang rendah atau bervariasi darispirocehetes, yang tidak
konsisten dengan flora yang berhubungan dengan NUG. Melihat perbedaan dalam flora
mikroba, mereka membantah gagasan bahwa lesi dekstruktif terlihat dalam pasien HIV-
positif berhubungan terhadap lesi NUG; mereka menggambarkan bahwa flora dari lesi NUP
dalam pasien HIV-positif dapat dibandingkan terhadap lesi periodontitis kronis, sehingga
mendukung konsep mereka bahwa necrotizing periodontitis dalam pasien HIV-positif adalah
manifestasi agresif dari periodontitis kronis dalam host dengan gangguan sistem imun.
Berlawanan terhadap temuan tersebut, Cobb et al melaporkan bahwa komposisi
mikrobial dari lesi NUP dalam pasien HIV-positif sangat sama terhadap lesi NUG, seperti
yang didiskusikan sebelumnya. Menggunakan mikroskop elektron, mereka menjelaskan
campuran flora mikroba dengan berbagai morfotipe dalam 81,3% spesimen. Flora mikroba
subpermukaan yang mengutamakan agregasi padat darispirochetes dalam 87,5% spesimen.
Mereka juga melporkan ragi oportunistik dan virus menyerupai herpes dalam 65,6% dan
56,5% lesi NUP, secara berurutan. Perbedaan antara laporan tersebut dapat dijelaskan oleh
keterbatasan dalam mendapatkan kultur hidup darispirocehetes dibandingkan dengan
observasi mikroskop elektron yang lebih definitif pada spirochetes.
 Pada tinjauan artikel terbaru, Feller dan Lemmer menggambarkan bahwa
spirocehetes, herpesvirus, candida, dan HIV memiliki peranan patogenik potensial dalam lesi
NUP dalam individu HIV-seropositive. Spirochetes memiliki kemampuan untuk modulasi
respon host bawaan dan respon imun adaptif dan menstimulasi reaksi inflamasi host, yang
dapat mengurangi kompetensi imun lokal dan memfasilitasi perkembangan
penyakit necrotizing. Herpesvirus aktif memiliki kapasitas untuk membatasi regulasi sistem
imun host, yang dapat mengarah terhadap peningkatan dalam kolonisasi dan aktivitas
mikroorganisme patogenik lain. Candida albicans telah dilaporkan untuk
menghasilkan eicosanoids yang mengarah terhadap pelepasan mediator proinflamasi, yang
dapat memfasilitasi kolonisasi dan invasispirochetes, meningkatkan perkembangan
penyakit necrotizing periodontal.
Status gangguan sistem imun. Secara jelas, lesi NUG dan NUP lebih sering terjadi
pada pasien dengan sistem imun terganggu atau tertekan. Beberapa penelitian, terutama yang
mengevaluasi pasien HIV-positif dan AIDS, mendukung konsep bahwa respon host yang
menurun muncul pada individu yang didiagnosa dengan penyakitnecrotizing ulcerative
periodontal. Sementara sistem imun terganggu (“immuno compromise”) dalam pasien yang
terinfeksi HIV diarahkan oleh gangguan fungsi sel T dan perubahan rasio sel T, bukti
mengindikasikan bahwa bentuk lain dari gangguan imunitas merupakan predisposisi individu
terhadap NUG dan NUP.
Cutler et al menjelaskan gangguan aktivitas bakterisidal PMN pada dua anak-anak
dengan NUP. Pada pemeriksaan perbandingan dari PMN terhadap patogen periodontal, dua
bersaudara (berusia 9 dan 14 tahun) memperlihatkan depresi signfikan dari fagositosis PMN
dan fungsi membunuh dibandingkan dengan kontrol yang sesuai jenis kelamin dan usia.
Lebih lanjut, batista et al melaporkan temuan periodontal dan NUP dalam remaja dengan
penyakit genetik jarang(multifactorial congenital immunodeficieny  [CVID]) yang
menyebabkan gangguan sekresi imunoglobulin; lesi oral menyembuh dengan
pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG).
Stres psikologis. Sebagian besar penelitian klinis dan hewan mengevaluasi peranan
dari stres pada necrotizing periodontal diseasetelah mengevaluasi subjek dengan NUG dan
sehingga tidak secara spesifik mengarahkan peranan stres pada NUP.
Pasien NUG telah ditemukan secara signifikan lebih cemas, nilai depresi lebih tinggi,
magnitude lebih besar dan kejadian menimbulkan stress terbaru, dan lebih banyak stress
secara keseluruhan dan penyesuaian yang berhubungan terhadap kejadian tersebut, dan lebih
banyak kejadian hidup negatif. Meskipun peranan stres dalam perkembangan NUP belum
 dilaporkan secara spesifik, dalam banyak kesamaan antara NUG dan NUP akan
menggambarkan bahwa hubungan yang sama terhadap stress dapat muncul.
Mekanisme dengan kecenderungan individu terhadap stres padanecrotizing ulcerative
periodontal disease belum ditentukan. Bagaimanapun, diketahui dengan baik bahwa stress
meningkatkan level kortikol sistemik, yang tetap meningkatkan cortisone yang memiliki efek
supresif pada respon imun. Pada pemeriksan dari 474 personel militer, Shannon et al
menemukan bahwa level urin dari 17-hydroxycorticosteroid lebih tinggi pada subjek dengan
NUG daripada semua subjek lain yang didiagnosa dengan periodontal sehat, gingivitis atau
perioontitis. Secara eksperimen, lesi menyeriupai noma telah dihasilkan pada tikus dengan
memberikan cortisone dan menyebabkan luka mekanikal terhadap gingiva dan pada hamster
dengan iradiasi tubuh total. Sehingga, imunosupresi yang diinduksi stres dapat menjadi salah
satu mekanisme yang mengganggu respon host dan mengarah terhadap necrotizing
periodontal disease. Bukti ilmiah yang mendukung peranan etiologi stress dalam
periodontitis kronis belum jelas (lihat bab 27).

Newman, M. G., Takei, H. H., & Carranza, F. A. (2002). Carranza's clinical periodontology.

Philadelphia: W.B. Saunders Co.

Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) adalah suatu penyakit NUG yang berlanjut

kronis hingga melibatkan attachment loss. Satu-satunya yang membedakan antara NUP dan
NUG adalah adanya attachment loss dan bone loss atau tidak. Pada awalnya, penyakit NUP
ditemukan pada pasien AIDS. manifestasi klinis dari NUG memiliki beberapa kesamaan,
namun masih terdapat beberapa perbedaan (Newman, dkk, 2012). Berikut manifestasi klinis
NUP:
1)   Terdapat nekrosis dan ulserasi pada papilla interdental dan gingiva margin dengan
penampakan margin gingiva yang kemarahan, mudah berdarah, dan mudah terasa sakit.
2)   Terdapat attachment loss dan bone loss pada jaringan periodontal.
3)   Tidak terdapat poket periodontal namun terdapat kerusakan jaringan tulang.
4)   NUP dapat berlanjut dengan bone loss yang parah, mobilitas gigi yang tinggi hingga dapat
lepas dari soketnya.
5)   Terkadang disertai malodor, demam, malaise, dan limfadenopati (Newman, dkk, 2012).

Newman, MG., Takei, HH., Carranza, FA., 2012, Carranza’s Clinical Periodontology, 11th ed., W.B
Saunders, St. Louis.

Terapi untuk NUP antara lain local debridement, scaling dan root planning, in-office irrigation dengan
agen antimikroba yang efektif contohnya chlorhexidine gluconate atau povidone-iodine (Betadine), dan
meningkatkan oral hygiene termasuk penggunaan antimikroba rinses di rumah.
Carranza, Fermin A., Newman, Michael G., Takei, Henry H. 2012. Carranza’s Clinical
Periodontology. 11th edition. Penerbit: W.B Saunders Co. United States of America.

Prognosis kondisi tergantung pada tingkat keparahannya dan pada kondisi terkait yang
menyebabkan kekebalan yang lemah

2 Necrotizing Ulcerative Periodontitis

NUP adalah kelanjutan dari NUG pada struktur periodontal, yang mengarah ke
attachment dan bone loss. NUP mungkin merupakan kombinasi dari beberapa gejala seperti
nekrosis dan ulserasi koronal pada papilla interdental dan/atau margin gingiva, terasa sakit,
margin gingiva berwarna merah dan mudah berdarah bahkan, halitosis, dan manifestasi
sistemik termasuk demam, malaise, dan lymphadenophaty. Adanya stres, merokok, dan gizi
buruk dapat menjadi faktor pendukung terjadinya NUP. (Carranza & Newman, 2012)

2.2.1 Diagnosa

2.2.1.1 Clinical Features

Hampir sama dengan NUG, secara klinis NUP diartikan dengan nekrosis dan ulcerasi
pada bagian koronal dari papilla interdental dan gingival margin, terasa sakit, margin gingiva
berwarna merah dan mudah berdarah. Ciri khas dari NUP adalah terjadinya kerusakan
progresif dimana mencakup attachment periodontal dan terjadinya bone loss. Adanya celah
pada tulang interdental yang dalam dapat menggambarkan lesi periondontal NUP (Gambar
17-1). Bagaimanapun, poket periodontal "konvensional" dengan probing yang dalam tidak
ditemukan karena ulserasi dan necrosis merupakan reaksi alamiah dari lesi gingival yang
merusak marginal epitelium dan jaringan ikat, yang mengakibatkan resesi gingiva. (Carranza
& Newman, 2012)

Poket periodontal terbentuk karena sel junctional epitelium terus bergerak dan
berpindah ke apikal untuk menutup daerah hilangnya jaringan ikat. Nekrosis pada junctional
epitelium pada NUG dan NUP menyebabkan timbulnya ulser yang mencegah epitel ini
berpindah, sehingga poket tidak adapt terbentuk. Keparahan lesi NUP ini mengakibatkan
timbulnya bone loss yang parah, pergerakan gigi, dan hilangnya gigi. Pasien NUP biasanya
juga disertai dengan oral malodor/bau mulut, demam, malaise dan limpadenopati. (Carranza
& Newman, 2012)

2.2.1.2 Microscopic Findings

Dalam penelitian menggunakan transmisi (TEM) dan scanning electron microscopy

(SEM) pada plak microba pada nekrotik papilla gingiva, Cobb dkk mendemostrasikan
striking histologi persamaan antara NUP pada pasien HIV-positif dan lesi NUG pada pasien
non HIV. Biopsi yang mencakup papilla posterior dari 10 pria dan 6 wanita pasien HIV-
postif dengan NUP telah dievaluasi. Penelitian secara mikroskop nampak permukaan biofilm
terdiri dari campuran flora microba dengan morphotypes berbeda dan dibawahnya terdapat
flora dengan aggregasi spirochetes (zona bakteri). (Carranza & Newman, 2012)

Dibawah lapisan bakeri sebelumnya adalah agregasi PMN (neutrophil-rich zone) dan
sel nekrotik (zona nekrotik). Teknik biopsi yang digunakan pada penelitian ini tidak dapat
digunakan untuk mengobserbvasi lapisan yang lebih dalam dan tidak dapat mengidentifikasi
zona ilfiltrasi spirochetal, dimana digolongkan sebagai lesi NUG. (Carranza & Newman,
2012)
 Gambar 1. NUP pada pasien 45 tahun, HIV-negatif, pria kulit putih. A. Tampak bukal rahang atas
daerah gigi I dan C. B.Tampak palatal pada daerah yang sama. C. Tampak bukal pada rahang bawah anterior.
Celah yang dalam berhubungan dengan bone loss.

2.2.2 Kebutuhan dan Algoritma Perawatan

Evaluasi status kesehatan secara komprehensif dan penegakan diagnosa dari berbagai
kondisi yang mungkin berdampak pada perubahan respon imun host penting untuk dilakukan.
Selain itu juga, sebelum memulai perawatan dibutuhkan pemahaman mengenai peyakit
hematologi seperti leukimia, yang mempunyai gambaran klinis yang hampir sama dengan
NUP (Gambar 1a-b) (Carranza & Newman, 2012)

Gambar2. Wanita dewasa dengan Leukimia Mielositik Akut. A, Tampak anterior, papila interdental yang
nekrotik dengan keradangan gingiva yang parah dan pembengkakan gingiva pada dasar lesi. B, Tampak palatal,
nekrosis yang luas dari interdental dan mukosa palatal di posterior insisif.

Perawatan NUP dapat dimulai hanya jika pemeriksaan riwayat kesehatan dan
identifikasi kelainan sistemik seperti leukimia atau gangguan hematologi lain yang mungkin
bermanifestasi oral telah dilakukan. Perawatan NUP meliputi :
1) Local debridement
Pembersihan lesi dan jaringan periodontal dengan scaling and root planing. Jika
diperlukan dapat menggunakan anestesi lokal selama debridement karena seringkali
lesi terasa sakit. Instrumentasi ultrasonik dapat memperbaiki debridement pada lesi
yang dalam.
2) Lavage
3) Perbaikan oral hygiene
4) Medikamentosa
Antimikroba tambahan, seperti klorheksidin, ditambahkan pada regimen oral efektif
untuk mereduksi bacterial load pada pasien NUP. Penggunaan antibiotik baik lokal
secara topikal maupun sistemik serta penggunaan analgesik sistemik (jika terdapat
keluhan sakit), harus sesuai dengan indikasi dari tanda dan gejala yang timbul.
(Carranza & Newman, 2012)
Carranza, Fermin A., Newman, Michael G., Takei, Henry H. 2012. Carranza’s Clinical
Periodontology. 11th edition. Penerbit: W.B Saunders Co. United States of America.

Diagnosis Banding

Necrosis Ulserative Stomatitis

Kronik Periodontitis