Necrotizing ulcerative gingivitis (NUG) adalah bentuk khas penyakit periodontal.

Ini memiliki presentasi

klinis akut dengan karakteristik khas onset cepat nekrosis gingiva interdental, nyeri gingiva, perdarahan,
dan halitosis. Gejala sistemik seperti limfadenopati dan malaise juga dapat ditemukan. Ada berbagai
faktor predisposisi seperti stres, defisiensi nutrisi, dan disfungsi sistem kekebalan tubuh, terutama
infeksi HIV yang tampaknya memainkan peran utama dalam patogenesis NUG. Perawatan NUG diatur
dalam tahapan-tahapan yang berurutan: pertama, perawatan fase akut yang harus diberikan segera
untuk menghentikan perkembangan penyakit dan untuk mengendalikan perasaan tidak nyaman dan
nyeri pasien; kedua, pengobatan kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti gingivitis kronis; kemudian,
koreksi bedah dari penyakit sisa seperti kawah. Apalagi, akhirnya, fase pemeliharaan yang
memungkinkan hasil yang stabil. Laporan kasus ini menggambarkan pendekatan diagnosis dan
manajemen konservatif dengan hasil NUG yang baik pada pasien pria berusia 21 tahun tanpa penyakit
sistemik dan kemungkinan mekanisme patogenesis dari dua faktor predisposisi yang terlibat.

NUG diklasifikasikan dalam beberapa sistem klasifikasi: pada tahun 1993, Organisasi Kesehatan Dunia
memasukkan NUG sebagai tambahan untuk necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) dan eritema
gingiva linier pada kelompok patologi terkait penyakit periodontal pada pasien HIV-positif. [8] Setelah
itu, dan menurut sistem klasifikasi American Academy of Periodontics 1999, NUG diklasifikasikan sebagai
penyakit periodontal nekrotikans, dengan NUP. Saran ini dibuat karena NUG dan NUP mungkin
merupakan tahapan berbeda dari infeksi yang sama. [3,8] Pada tahun 2002, Holmstrup dan Westergaard
mengusulkan klasifikasi lain yang mencakup tiga penyakit berbeda dalam istilah payung penyakit
periodontal nekrotikan: nekrotikan gingivitis, ketika hanya permen karet yang terpengaruh; periodontitis
nekrotikans, jika jaringan perlekatan periodontal juga hilang; dan stomatitis nekrotikans jika jaringan
yang terlibat berada di luar batas mukogingival. [8]

Diagnosis NUG harus dibuat secara mendasar sesuai dengan ada atau tidak adanya gejala klinis primer;
nekrosis gingiva interproksimal sering digambarkan dengan “dikeluarkan,” perdarahan gingiva dengan
sedikit atau tanpa provokasi, dan nyeri intensif yang merupakan ciri khas dari lesi gingiva ini, [1,3,6]
Namun ditemukan dalam data lama (Barnes et al 1973) bahwa 14% kasus NUG akut tidak memiliki rasa
sakit dan 40% lainnya hanya menderita nyeri ringan. (Barnes et al. 1973). [9] Napas janin atau "fetor ex
ore" dan pembentukan pseudomembran mungkin merupakan fitur diagnostik sekunder. [1,3,6,10]
Tanda dan gejala sistemik seperti limfadenopati, demam, dan malaise juga dilaporkan terjadi pada NUG.
[1,6 , 10] Namun, limfadenopati merupakan temuan yang jarang. Kehadirannya mungkin terkait dengan
tingkat keparahan penyakit karena biasanya diamati pada kasus lanjut. [1] Dalam laporan kasus ini,
semua gejala klinis primer, sekunder, dan sistemik ada kecuali limfadenopati, dan ini menunjukkan
semakin ringannya kasus ini. Gambaran klinis NUG yang khas terkait dengan aspek histopatologisnya.
Empat lapisan yang berbeda telah dideskripsikan dari lapisan lesi yang paling dangkal hingga terdalam
(Listgarten et al. 1965):
  Area bakteri dengan mesh berserat superfisial terdiri dari sel-sel epitel yang terdegenerasi,
leukosit, sel seluler, dan berbagai sel bakteri, termasuk batang, fusiform, dan spirochetes.
 Zona kaya neutrofil terdiri dari jumlah leukosit yang tinggi, terutama neutrofil, dan banyak
spirochetes dengan ukuran berbeda dan morfotipe bakteri lain yang terletak di antara sel inang
 Zona nekrotik, mengandung sel-sel yang hancur, bersama dengan spirochetes ukuran sedang
dan besar dan bakteri fusiform
 Zona infiltrasi spirochetal, di mana komponen jaringan cukup diawetkan tetapi diinfiltrasi
dengan spirochetes ukuran besar dan sedang. Morfotipe bakteri lain tidak ditemukan.

Komposisi mikrobiota yang terkait dengan NUG dan ditemukan dalam lapisan lesi termasuk Treponema
spp., Selenomonas spp., Fusobacterium spp., Dan Prevotella intermedia. Mikroorganisme lain juga telah
dideskripsikan, meskipun ini didefinisikan sebagai flora “variabel” dan tidak ada dalam semua kasus
(Loesche et al. 1982). [11] Karena deskripsi mikrobiologis yang khas ini juga dapat dideteksi di tempat
yang sehat, gingivitis, atau periodontitis, penggunaan uji mikrobiologis tidak memberikan informasi
diagnostik yang relevan. [7,10] Diagnosis NUG mungkin terutama dikacaukan dengan beberapa infeksi
virus seperti gingivostomatitis herpes akut dan mononukleosis infeksius, dengan infeksi bakteri seperti
gingivitis gonokokus atau streptokokus, dan juga dengan beberapa kondisi mukokutan seperti gingivitis
deskuamatif, eritema multiformis, pemphigus vulgaris, dan lain-lain. diagnosis banding dapat dibuat
dengan gingivostomatitis herpes akut atau herpes intraoral berulang. Itu mungkin menjelaskan mengapa
pasien memakai obat antivirus. Faktor-faktor predisposisi memainkan peran utama pada NUG oleh
regulasi kekebalan tubuh host yang memfasilitasi patogenisitas bakteri, faktor-faktor ini termasuk: stres
psikologis dan kurang tidur, diet yang buruk, konsumsi alkohol dan tembakau, kebersihan mulut yang
tidak memadai, gingivitis yang sudah ada sebelumnya, dan kondisi sistemik khususnya Infeksi HIV.
[1,3,7,10] Namun, menurut penelitian baru-baru ini, diabetes ditemukan sebagai prediktor penting, [4]
dan diduga karena berbagai aspek keadaan diabetes termasuk mikroangiopati, keterlambatan
penyembuhan luka. , gangguan fungsi neutrofil, dan gangguan dalam pembentukan kolagen karena
glikasi. [2] Dalam laporan kasus ini, dua faktor risiko NUG disorot: pola makan yang parah dan tekanan
psikologis karena berusaha mempertahankan ikon penampilan fisik. Mekanisme yang diusulkan untuk
menjelaskan hubungan antara stres psikologis dan NUG didasarkan pada pengurangan mikrosirkulasi
gingiva dan aliran saliva, peningkatan sekresi adrenokortikal yang terkait dengan perubahan fungsi
leukosit polimorfonuklear dan limfosit. [1,7,12, 13] Selain itu, tekanan psikologis mengubah tidak hanya
respon imun tetapi juga perilaku dan suasana hati pasien, yang menyebabkan kebersihan mulut yang
tidak memadai, kekurangan gizi, atau peningkatan konsumsi tembakau. [7,12] Mengenai diet yang
buruk, penurunan protein makanan menghasilkan peningkatan dalam konsentrasi histamin dan yang
mengarah ke hiperemia gingiva karena peningkatan permeabilitas kapiler dan penurunan chemotaxis
leukosit polimorfonuklear. [12] Pengobatan NUG harus diatur dalam tahap-tahap berikutnya: pertama,
pengobatan fase akut; kedua, pengobatan kondisi yang sudah ada sebelumnya; kemudian, pengobatan
korektif dari gejala sisa penyakit. Apalagi akhirnya, fase suportif atau pemeliharaan. Perawatan fase akut
memiliki dua tujuan utama terapi: untuk menghentikan proses penyakit dan kerusakan jaringan dan
untuk mengendalikan perasaan ketidaknyamanan dan rasa sakit umum pasien yang mengganggu nutrisi
dan praktik kebersihan mulut. Sasaran-sasaran ini dapat dicapai dengan debridemen ultrasonik
superfisial dan detersi kimiawi terhadap lesi nekrotik dengan agen pelepas oksigen “terapi oksigen
lokal.” Penggunaan antimikroba sistemik dapat dipertimbangkan dalam kasus yang menunjukkan
respons yang tidak memuaskan terhadap debridemen atau menunjukkan efek sistemik ( demam dan /
atau malaise). Metronidazole (250 mg, setiap 8 jam) mungkin merupakan pilihan pertama obat yang
tepat karena aktif melawan anaerob yang ketat. [7,8] Obat sistemik lain juga telah disarankan, dengan
hasil yang dapat diterima, termasuk penisilin, tetrasiklin, klindamisin, amoksisilin, amoksisilin , atau
amoksisilin plus klavulanat. [7] Sebaliknya, antimikroba yang dikirim secara lokal tidak direkomendasikan
karena jumlah besar bakteri yang ada di dalam jaringan, di mana obat lokal tidak akan dapat mencapai
konsentrasi yang memadai. [7] Agen antijamur, terutama, diindikasikan pada pasien yang mengalami
imunodepresi yang sedang menjalani terapi antibiotik. [8] Setelah fase akut telah dikontrol, pengobatan
kondisi kronis yang sudah ada sebelumnya, seperti gingivitis kronis yang sudah ada sebelumnya, harus
dimulai, termasuk profilaksis profesional dan / atau penskalaan dan perencanaan akar. Instruksi dan
motivasi kebersihan mulut harus ditegakkan. Faktor-faktor lokal predisposisi yang ada, seperti restorasi
menggantung dan ruang terbuka interdental, harus dievaluasi dan dirawat dengan hati-hati. Faktor
predisposisi sistemik termasuk merokok, tidur yang cukup, dan pengurangan stres harus dikontrol dan
dipertimbangkan. [7,8] Kadang-kadang, koreksi topografi gingiva yang berubah yang disebabkan oleh
penyakit harus dipertimbangkan karena kawah gingiva dapat mendukung akumulasi plak dan
kekambuhan penyakit. Prosedur gingivektomi dan / atau gingivoplasti dapat membantu untuk
perawatan kawah superfisial; periodontaloperasi flap, atau bahkan operasi regeneratif, adalah pilihan
yang lebih cocok untuk kawah yang dalam atau untuk NUP. [7,8] Akhirnya, jika pemeliharaan yang tepat
tidak dilakukan, kambuh kemungkinan terjadi yang dapat menyebabkan hilangnya perlekatan. Selain itu,
tujuan utama fase ini adalah mematuhi praktik kebersihan mulut dan mengendalikan faktor predisposisi.
[7,8] Dalam kasus klinis ini, respons yang memuaskan terhadap pengobatan lokal dan sistemik diperoleh
tanpa gejala sisa gingiva. Secara kontroversial, penyembuhan yang cepat dan regenerasi papilla yang
spektakuler dicapai yang menghasilkan hasil akhir estetika. Gingivektomi pada 23 dilakukan hanya untuk
memiliki garis gingiva simetris yang lebih estetik. Selain itu, kepatuhan pasien memuaskan, ia memiliki
kontrol plak yang baik dan menghormati penunjukan kontrol dan masih dalam tahap perawatan.
Kepatuhan pasien adalah faktor positif dalam evolusi hasil klinis yang menguntungkan.

Kesimpulan

NUG adalah penyakit periodontal akut spesifik. Diagnosis tampaknya terbukti berdasarkan tiga fitur
klinis yang khas seperti nekrosis papilla, perdarahan, dan nyeri di satu sisi dan identifikasi faktor risiko
yang mengubah respons inang di sisi lain. Perawatan harus diatur pada langkah-langkah yang berurutan,
dan perawatan fase akut harus diberikan segera untuk mencegah gejala sisa dan kawah pada jaringan
lunak yang akan mengarah pada kekambuhan baru. Akhirnya, kepatuhan yang baik terhadap praktik dan
pemeliharaan kebersihan mulut menjamin hasil yang lebih baik dan stabil.
TERAPI KEDARURATAN PENYAKIT PERIODONTAL
Tisye Chandra Rini*, Yanti Rusyanti** *Mahasiswa PPDGS Periodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran **Staf Pengajar Departemen Periodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Padjadjaran ABSTRAK

Pasien yang menderita periodontitis seringkali tidak mempedulikan penyakitnya. Mereka mencari
pertolongan dokter gigi jika penyakitnya menunjukan tanda inflamasi dan terasa sakit. Keadaan darurat
periodontal adalah bagian dari praktek sehari-hari kedokteran gigi. Dokter gigi harus dapat menilai
kondisi yang muncul dengan cepat dan akurat dalam rangka memberikan pengobatan dan perawatan
pasien. Pengelolaan terapi darurat periodontal yang efektif membantu dalam kesembuhan pasien.
Ulasan literatur ini merinci keadaan darurat periodontal yang paling sering ditemui, manifestasi klinis
dan terapinya. Menjelaskan penatalaksanaan terapi kedaruratan periodontal dalam menangani keadaan
akut penyakit periodontal. Pasien penyakit periodontal akut membutuhkan terapi darurat untuk segera
ditangani keadaan penyakit periodontal tersebut. Keadaan darurat periodontal adalah suatu keadaan
gabungan berbagai penyebab yang berpengaruh buruk terhadap jaringan periodontal dan memerlukan
tindakan segera. Penyakit periondontal yang membutuhkan terapi kedaruratan antara lain, necrotizing
ulcerative gingivitis (NUG), perikoronitis akut, acute herpetic gingivostomatitis, abses gingiva, abses
periodontal, dan abses perikoronal. Penatalaksanaan keadaan kedaruratan termasuk kedalam fase
pendahuluan pada perawatan periodontal. Diagnosis yang akurat dapat ditentukan dengan melakukan
anamnesis riwayat penyakit lengkap dari pasien, pemeriksaan klinis dan radiografi. Pasien yang
menderita penyakit periodontal akut, membutuhkan bantuan sesegera mungkin. Pengobatan darurat
yang tepat dapat meredakan keluhan pasien dan akan memperbaiki kualitas hidup pasien.

PENDAHULUAN

Banyak pasien yang menderita periodontitis datang ke dokter gigi jika penyakitnya menunjukkan tanda
inflamasi dan terasa sakit. Kasus kedaruratan harus segera ditangani agar tidak membahayakan jiwa
pasien, sebaiknya riwayat medis harus diketahui apakah ada obat-obatan yang rutin digunakan, adanya
penyakit yang memerlukan profilaksis, ataupun riwayat alergi.1 Penyakit periodontal dapat bersifat akut
ataupun kronis. Pada penyakit periodontal yang akut dibutuhkan terapi darurat untuk segera menangani
keadaan akut tersebut. Keadaan darurat periodontal adalah setiap keadaan yang merugikan
mempengaruhi periodonsium dan membutuhkan perhatian segera. Beberapa penyakit periodontal yang
membutuhkan terapi kedaruratan antara lain, necrotizing ulcerative gingivitis (NUG), perikoronitis akut,
acute herpetic gingivostomatitis, abses gingiva dan abses periodontal. 1,2,3 Prinsip terapi kedaruratan
periodontal adalah menghilangkan gejala, mengeliminasi penyebab insisi drainase, debridement, serta
pemberian antibiotik sistemik seperti Penisilin, Metronidazole, Tetrasiklin dan Klindamisin merupakan
obat pilihan. Sedangkan pada penyakit gingival akut memerlukan pengentasan gejala akut dan
penghapusan segala penyakit periodontal lainnya, baik kronis dan akut, seluruh rongga mulut.
Pengobatan tidak lengkap jika perubahan patologis periodontal atau faktor yang mampu menyebabkan
mereka masih ada Ulasan ini berfokus pada klasifikasi, etiologi dan karakteristik klinis abses periodontal
dan manajemen dalam praktek klinis.1,3,4
TELAAH PUSTAKA

Keadaan darurat periodontal adalah suatu keadaan dari berbagai kondisi yang berpengaruh buruk
terhadap jaringan periodontal dan memerlukan tindakan segera. Penyakit periondontal yang
membutuhkan terapi emergensi antara lain, necrotizing ulcerative gingivitis (NUG), perikoronitis akut,
acute herpetic gingivostomatitis, abses gingiva dan abses periodontal, abses perikoronal. Ulasan
literatur ini menjelaskan keadaan darurat periodontal yang paling sering ditemui, manifestasi klinis dan
penatalaksanaan terapi kedaruratan periodontal dalam menangani keadaan akut penyakit periodontal
tersebut.1,2 Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) adalah keadaan inflamasi gingiva yang akut, sangat
nyeri, sehingga pasien tidak dapat menentukan secara pasti tempat yang terasa sakit, dan rasa sakit
lebih terasa kuat pada tempat terjadinya ulserasi serta timbul secara tiba-tiba. Tanda klinis lainnya yang
mungkin ditemukan adalah adanya bau mulut dan meningkatnya saliva. Pada kasus yang parah,
mungkin disertai demam tinggi, limfadenopati, peningkatan nadi, leukositosis, hilang nafsu makan, dan
merasa lesu, nekrosis papila gingiva yang tampak menekan keluar, pembentukan pseudomembran di
ujung papila dan perdarahan gingiva spontan, gambaran klinis rongga mulut seperti pada gambar 1.
Perubahan kebiasaan hidup, stress psikologis, kelelahan, kerja yang berkepanjangan tanpa istirahat yang
cukup merokok, kebersihan mulut yang buruk dan sistem kekebalan tubuh terganggu semua dapat
berkontribusi pada pengembangan NUG.

Plaut dan Vincent memperkenalkan konsep bahwa etiologi NUG disebabkan oleh bakteri spesifik:
fusiform bacillus dan organisme spirocheta. Sedangkan menurut Rosebury dan teman-teman
menjelaskan jenis bakteri fusospirocheta yang terdiri dari T. microdentium, intermediate spirochetes,
vibrios, fusiform basilus, dan organisme berfilamen, Borrelia. Dan menurut Loesche dan teman-teman
menjelaskan sebuah flora konstan yang berhubungan dengan NUG. Flora konstan tersebut terdiri dari :
Prevotella intermedia, Fusobacterium, Treponema, dan spesies Selenomonas. 1 Perawatan NUG terdiri
dari (1) pengurangan inflamasi akut dengan mengurangi jumlah mikroba dan menghilangkan jaringan
nekrotik, (2) perawatan terhadap penyakit kronis yang mendasari timbulnya keadaan akut atau penyakit
lain dalam rongga mulut, (3) pengurangan gejala-gelaja seperti demam dan malaise, (4) perbaikan
kondisi sistemik atau faktor yang membantu inisiasi atau perkembangan dari perubahan gingiva.1 Pada
kunjungan pertama dokter gigi harus melakukan pemeriksaan lengkap terhadap pasien, termasuk
riwayat medis secara menyeluruh dengan perhatian utama terhadap penyakit yang sedang diderita.
Penghilangan plak dan kalkulus superfisial harus selembut mungkin baik menggunakan tangan ataupun
dengan alat ultrasonic, jika diperlukan dapat menggunakan anestesi topical. Tujuan dari terapi inisiasi
adalah untuk mengurangi jumlah mikroba dan menghilangkan jaringan nekrotik sehingga terjadi
perbaikan dan regenerasi jaringan normal. Pasien diinstruksikan untuk membersihkan mulut dengan
cara–cara yang efektif.1,7, Perawatan selama kunjungan pertama ini terbatas pada daerah inflamasi
akut, diisolasi dengan cotton roll dan dikeringkan. Topikal anestesi diaplikasikan, setelah 2 atau 3 menit
area tersebut diseka dengan secara perlahan cotton pellet basah untuk menghilangkan lapisan
pseudomembran dan debris dari permukaan, mungkin terjadi perdarahan. Setiap cotton pellet
digunakan pada area yang kecil, kemudian dibuang; tidak dianjurkan untuk menyeka area terlalu besar
dengan satu cotton pellet. Kemudian area tersebut dibilas dengan air hangat dan kalkulus superfisial
dihilangkan.1,3,6 Pasien dengan NUG sedang atau berat, disertai limfadenopati lokal atau tanda dan
gejala sistemik lainnya, diberikan kombinasi antibiotik amoksisilin 500 mg secara oral setiap 8 jam
selama 10 hari, untuk pasien yang alergi terhadap amoksisilin, diberikan antibiotik lain, seperti
eritromisin (500 mg setiap 6 jam) dan metronidazol (500 mg 3x/hari selama 7 hari). Komplikasi sistemik
akan reda dalam 1 sampai 3 hari. Pemberian analgesik, seperti nonsteroid anti-inflammatory drug
(NSAID: ibuprofen), untuk mengurangi rasa sakit.1,3,6 Pasien diinstuksikan menggunakan obat kumur
dengan hidrogen peroksida 3% dan dibilas dengan air hangat setiap 2 jam dan atau 2x/hari dengan
larutan klorheksidin 0,12%. Mengurangi atau menghilangkan hal – hal yang mendorong faktor-faktor
etiologi seperti kelelahan, mengkonsumsi alkohol, perokok berat, stress dan kebiasaan makan yang
jelek. Memperbaiki kebiasaan-kebiasaan makan dengan vitamin kompleks (multiple) dan tambahan
mineral selama fase penemuan bila diperlukan. Kondisi, penyebabnya, dan akibat harus dijelaskan
kepada pasien. Pasien diminta untuk kembali lagi dalam 1 atau 2 hari, dan diinformasikan mengenai
terapi seluruhnya serta diingatkan bahwa terapi belum selesai walaupun rasa sakit sudah hilang.

PEMBAHASAN

Pasien penyakit periodontal akut membutuhkan terapi darurat untuk segera menangani keadaan dari
penyakit periodontal tersebut. Keadaan darurat periodontal adalah suatu keadaan gabungan berbagai
kondisi yang berpengaruh buruk terhadap jaringan periodontal dan memerlukan tindakan segera.
Penyakit periondontal yang membutuhkan terapi kedaruratan antara lain, necrotizing ulcerative
gingivitis (NUG), perikoronitis akut, acute herpetic gingivostomatitis, abses periodontal, abses gingiva,
dan abses perikoronal. Penatalaksanaan keadaan kedaruratan termasuk kedalam fase pendahuluan
pada perawatan periodontal. Perawatan kedaruratan NUG pada kunjungan pertama terbatas pada
daerah inflamasi akut, untuk menghilangkan lapisan pseudomembran dan debris dari permukaan, serta
kalkulus superfisial dengan anestesi topikal serta pemberian obat kumur dan analgetik. Pada perawatan
abses prinsipnya adalah insisi dan drainase. Insisi adalah pembuatan jalan keluar nanah dengan
menggunakan scalpel. Insisi drainase merupakan tindakan membuang materi purulent yang toksik,
sehingga mengurangi tekanan pada jaringan. Tujuan tindakan insisi dan drainase adalah mencegah
terjadinya perluasan abses/infeksi ke jaringan lain, mengurangi rasa sakit, menurunkan jumlah populasi
mikroba beserta toksinnya, memperbaiki vaskularisasi jaringan. Jika ada manifestasi sistemik dapat
diberikan antibiotik dan analgetik untuk menghilangkan rasa sakit. Diagnosis yang akurat ditentukan
dengan terlebih dahulu mendapatkan riwayat penyakit lengkap dari pasien, melakukan pemeriksaan
klinis dan radiografi.

SIMPULAN

Terapi kedaruratan periodontal diperlukan untuk menangani keadaan akut dari suatu penyakit
periodontal. Penatalaksanaan keadaan emergensi termasuk kedalam fase preliminary pada perawatan
periodontal. Dalam penanganannnya perlu dilakukan pemeriksaan secara lengkap untuk dapat
menegakkan diagnosis secara tepat. Langkah yang pertama kali dilakukan adalah terapi paliatif untuk
menghilangkan keadaan akut, termasuk menangani rasa sakit. Pada tahap awal diberikan terapi
antibiotik untuk menangani infeksi mikroba. Dapat juga diberikan analgesik seperti NSAID untuk
mengurangi rasa sakit. Setelah keadaan akut teratasi, barulah dapat dilakukan terapi skeling dan root
planing atau terapi bedah periodontal. Perawatan terhadap jaringan periodontal harus secara rutin
dilakukan, meskipun penyakit akut periodontal sudah diatasi. Pasien perlu diinstruksikan untuk
melakukan home care dengan baik dan secara rutin kontrol ke dokter gigi.