1.

Behcet’s Disease

Merupakan penyakit yang melibatkan daerah rongga mulut, genital, dan daerah okular,

atau disebut kelainan multisistem (Neville BW et al, 2009).

1) Etiopatogenesis

Meskipun tidak ada penyebab yang jelas, Sindrom Behçet berhubungan dengan

imunogenetik karena berhubungan dengan jenis HLA tertentu. Seperti pada stomatitis

aphthous, gangguan tersebut seperti imunodisregulasi primer atau sekunder terhadap satu

atau lebih pemicu. Peneliti mengatakan penyakit ini berhubungan dengan sejumlah antigen

lingkungan, termasuk bakteri (terutama streptokokus), virus, pestisida, dan logam berat.

Antigen histokompatibilitas B-51 (HLA-B51) memiliki terkait erat dengan sindrom

Behçet, dan frekuensi kedua penyakit tersebut (sekitar 1 dari 1000) dan haplotype tinggi di

Turki, Jepang, dan negara-negara Mediterania Timur. Distribusi ini muncul berkorelasi

dengan "Silk Route" kuno yang diperpanjang dari Cina ke Roma dan dilalui oleh Turki.

Reproduksi seksual antara imigran dan penduduk setempat di sepanjang rute tampaknya

telah menyebarkannya kerentanan genetik (Neville BW et al, 2009).

Behcet disease merupakan vaskulitis sistemik yang ditandai dengan hiperaktivitas

neutrofil dengan peningkatan kemotaksis dan peningkatan sitokin inflamasi proin IL-8 dan

IL-17, dengan TNF-α berperan utama dalam patogenesis. Genotipe HLA-B51 paling sering

dikaitkan dengan BD, terutama pada pasien dengan bentuk penyakit yang parah di Asia

(Glick M., 2015).

2) Faktor Predisposisi

Agen infeksius diduga sebagai faktor pemicu dari berkembangnya behçet’s

disease. Infeksi virus dan bakteri yang mampu memicu timbulnya BD diantaranya adalah
 infeksi HSV, virus hepatitis, parvovirus B19, mycobacteria, Borrelia burgdorferi,

Helicobacter pylori dan antigen streptokokus. Mikroorganisme dapat memicu respon

autoimun reaksi silang (mimikri molekular) pada pasien dengan defek imunoregulatori.

Defek ini menyebabkan ketidakseimbangan pertahanan tubuh anti bakterial, menimbulkan

respon imun abnormal melawan mikroorganisme (American Academy of Ophtalmology,

2017).

3) Tanda dan Gejala

Penyakit ini mengenai multisistem, dengan manifestasi utama berupa ulserasi aftosa di

mulut dan genital, inflamasi berulang di mata, kulit dan sendi. Manifestasi klinis berupa

ulkus oral rekuren, ulkus genital rekuren, lesi kulit, lesi mata, gangguan persendian, saluran

cerna, sistem saraf pusat, dan vaskuler (American Academy of Ophtalmology., 2017).

4) Gambaran Klinis

Keterlibatan mukosa oral adalah komponen penting dari sindrom Behçet, dan

merupakan manifestasi pertama pada 25%- 75% kasus. Lesi oral terjadi di beberapa titik

pada 99% pasien dan biasanya lebih awal dari bagian keterlibatan lainnya. Lesi mirip

dengan ulserasi aftosa yang terjadi pada individu yang sehat dan menunjukkan durasi dan

frekuensi yang sama. Akan tetapi, peneliti telah menunjukkan beberapa signifikansi

statistik dimana tidak dapat variasi klinis yang berbeda dari ulserasi aftosa dan mungkin

dapat digunakan untuk meningkatkan indeks kecurigaan untuk terjadinya sindrom Behçet.

Jika dibandingkan dengan penderita stomatitis aftosa, persentasenya lebih besar penderita

sindrom Behçet dimana menunjukkan enam atau lebih banyak ulserasi. Lesi biasanya

melibatkan palatum lunak dan orofaring, yang biasanya merupakan tempat yang jarang
untuk terjadinya stomatitis aftosa. lesi bervariasi dalam ukuran, memiliki batas yang tidak

rata,dan dikelilingi oleh zona eritema difus yang lebih besar (Neville BW et al, 2009).

Ketiga bentuk stomatitis aftosa oral mungkin ada. Meskipun sebagian besar pasien

yang terkena dampak memiliki lesi yang menyerupai ulserasi aftosa minor, beberapa

laporan mengatakan prevalensi mayor aftosa mendekati 40% pada pasien yang terkena

sindrom Behçet. Varian herpetiform tetap ada jarang dan dicatat di sekitar 3%. Pasien

dengan aftosa besar sering menunjukkan kekambuhan dan lebih banyak ulserasi. Meskipun

demikian penyakit mulut yang lebih parah, adanya mayor aftosa pada sindrom Behçet tidak

berkorelasi dengan peningkatan risiko sistemik yang lebih parah. Lesi genital mirip dengan

penampilan ulserasi mulut. Terjadi pada 75% pasien dan muncul di vulva, vagina, kelenjar

penis, skrotum, dan daerah perianal. Lesi ini kambuh lebih jarang daripada ulserasi oral,

lebih dalam, dan cenderung sembuh dengan jaringan parut. Ulkus genital menyebabkan

lebih banyak gejala pada pria dibandingkan pada wanita dan dapat ditemukan hanya

dengan pemeriksaan rutin pada wanita. Lesi kulit yang umum adalah eritematosa papula,

vesikel, pustula, pioderma, folikulitis, erupsi bentuk jerawat, dan lesi seperti eritema

nodosum (Neville BW et al, 2009).

 Dari sudut pandang diagnostik, salah satu manifestasi kulit terpenting adalah adanya

positif tes patergi. Dimana satu atau dua hari setelah insersi jarum 20-gauge atau lebih

kecil dalam kondisi steril, reaksi kulit seperti tuberkulin atau berkembangnya pustula steril.

Hyperrea kulit ini khas pada sindrom Behçet dan terdapat pada 40%-88% dari pasien

dengan gangguan ini (Neville BW et al, 2009).

Keterlibatan okular terjadi pada 70%-85% kasus dan lebih sering dan parah pada laki-

laki. Temuan yang paling umum adalah uveitis posterior, konjungti vitis, ulserasi kornea,

papilledema, dan arteritis. Meskipun Behçet awalnya menggambarkan hipopion (nanah

masuk ke ruang anterior) sebagai penyebab kebutaan, saat ini jarang terjadi. Komplikasi

okular sekunder yang paling umum adalah katarak, glaukoma, dan neovaskularisasi iris

dan retina (Neville BW et al, 2009).

Arthritis adalah salah satu manifestasi minor yang lebih umum dari penyakit ini dan

biasanya sembuh sendiri dan tidak berubah bentuk. Lutut, pergelangan tangan, siku, dan
 pergelangan kaki paling sering terkena. Keterlibatan sistem saraf pusat (SSP) tidak umum

terjadi, tetapi jika ada, dikaitkan dengan prognosa buruk. Dari 10%-25% pasien

menunjukkan keterlibatan SSP dan mengakibatkan sejumlah perubahan yang meliputi

kelumpuhan dan demensia berat (Neville BW et al, 2009).

Perubahan lain dapat dilihat yang melibatkan kardiovaskular, gastrointestinal,

hematologi, paru, otot, dan sistem ginjal. Hal tersebut kemungkinan besar terjadi karena

vaskulitis dan menyebabkan berbagai tampilan klinis (Neville BW et al, 2009).

5) Diagnosis Banding

Bagian tubuh yang paling sering terjadi pada BD adalah mukosa oral. Ulkus mulut

berulang muncul di lebih dari 90% kasus pasien; lesi ini tidak dapat dibedakan baik secara

klinis maupun secara histologis dari RAS. Beberapa pasien mengalami lesi oral berulang

ringan; memiliki kedalaman, besar, karakteristik lesi parut dari RAS mayor. Lesi ini dapat

muncul di mana saja pada mukosa mulut atau faring (Glick M., 2015).

Karena tanda dan gejala BD tumpang tindih dengan beberapa penyakit lain, terutama

penyakit pada jaringan ikat, sulit untuk mengembangkan kriteria yang memenuhi

persetujuan universal. Studi terbaru mengembangkan kriteria diagnostik berikut

berdasarkan sistem poin dimana 4 poin atau lebih sangat terkait dengan BD: skor lesi oral,

okular, dan genital masing-masing 2 poin, sementara lesi kulit, dan manifestasi neurologis

dan vaskular masing-masing skor 1 poin. Tes pathergy positif adalah tes opsional tetapi

juga memberikan skor 1 jika positif (Glick M., 2015).

6) Histopatologi

Gambaran histopatologi sindrom Behçet tidak spesifik dan dapat dilihat pada beberapa

kelainan, termasuk stomatitis aftosa. Pola yang paling sering terlihat disebut vaskulitis
 leukositoklastik. Dimana merupakan ulserasi mirip dengan yang terlihat pada stomatitis

aphthous, tetapi pembuluh darah kecil secara menunjukkan invasi intramural oleh

neutrofil, kary orrhexis neutrofil, ekstravasasi sel darah merah, dan nekrosis fibrinoid pada

dinding pembuluh darah (Neville BW et al, 2009).

7) Manajemen Kasus

Ulserasi oral dan genital biasanya diberikan kortikosteroid topikal atau intralesi yang

poten atau takrolimus topikal. Pada kasus yang lebih parah, terapi ini dapat

dikombinasikan dengan colchicine oral atau dapson. Pasien yang gagal dengan pendekatan

konservatif awal dapat diberikan thalidomide, metotreksat dosis rendah, kortikosteroid

sistemik, atau infliximab (anti-TNF-α antibodi). Penyakit mata atau sistemik yang parah

memerlukan kombinasi penggunaan imunosupresif sistemik dan agen imunomodulator

(misalnya, kortikosteroid, siklosporin, azatioprin, interferon α2a, siklofosfamid). Sindrom

Behçet memiliki perjalanan yang sangat bervariasi. Rekurensi dapat terjadi setelah 5

sampai 7 tahun. Morbiditas dan mortalitas utama penyakit ini muncul pada tahun-tahun

setelah diagnosis awal; oleh karena itu, terapi dini direkomendasikan untuk pasien dengan

manifestasi klinis yang parah. Kematian biasanya rendah; bila tidak adanya penyakit SSP

atau komplikasi vaskular yang signifikan, prognosis umumnya baik (Neville BW et al,

2009).

2. Stomatitis Venenata

Stomatitis venenata adalah terjadinya suatu inflamasi pada jaringan mukosa oral yang

disebabkan reaksi alergi terhadap suatu zat. Stomatitis venenata pada mukosa oral dapat

terjadi karena zat alergen yang menimbulkan reaksi hipersensitivitas. Zat alergen yang telah

dilaporkan dapat menyebabkan terjadinya stomatitis venenata diantaranya adalah bahan

makanan, bahan perasa makanan, obat-obatan, obat kumur, sarung tangan, bahan material

rubber dam, bahan anestesi topikal, bahan-bahan restorasi termasuk semen dan tambalan

sementara, akrilik pada gigi tiruan, dental impression material, dan bahan adhesif gigi tiruan.

(Regezi JA, Sciubba JJ, 2006).

1) Etiopatogenesis

Agen yang dapat menyebabkan reaksi stomatitis kontakta/venenata di rongga mulut

sangat beragam. Banyak makanan, aditif makanan, permen karet, permen, pasta gigi, obat

kumur, sarung tangan dan bahan rubber dam, anestesi topikal, logam restoratif, bahan gigi

tiruan akrilik, bahan cetakan gigi, dan preparat perekat gigi tiruan. Mukosa mulut jauh

lebih sensitif daripada permukaan kulit; hal tersebut dapat terjadi hal berikut:

 Jangka waktu kontak seringkali singkat

 Air liur mengencerkan, mencerna, dan menghilangkan banyak antigen

 Keratinisasi mukosa mulut yang terbatas membuat pengikatan hapten menjadi lebih

sulit, dan vaskularisasi yang tinggi cenderung menghilangkan antigen dengan cepat

 Alergen mungkin tidak dikenali (karena kepadatan sel Langerhans dan limfosit T yang

lebih rendah).

Jika kulit awalnya tersensitisasi, mukosa mungkin atau mungkin tidak menunjukkan

sensitisasi klinis kedepannya. Sebaliknya, jika mukosa tersensitisasi pada awalnya, maka

kulit biasanya menunjukkan perubahan serupa dengan paparan di masa mendatang.

Paparan oral jangka panjang dapat menginduksi toleransi dan mengurangi prevalensi

sensitivitas kulit pada beberapa kasus. Misalnya, paparan perangkat keras ortodontik yang

mengandung nikel telah dikaitkan dengan penurunan prevalensi sensitivitas kulit di masa
 depan terhadap perhiasan nikel. Selain lesi pada mulut, reaksi kontak alergi dapat

menyebabkan cheilitis eksfoliatif atau dermatitis perioral (Neville BW et al, 2009).

Jika reaksi hipersensitivitas terjadi pada mukosa oral, maka pada kulit biasanya akan

menunjukkan adanya reaksi hipersensitivitas juga. Paparan zat alergen yang lama juga dapat

menyebabkan toleransi dan menurunkan prevalensi reaksi hipersensitivitas pada mukosa oral.

Pada kasus ini, reaksi hipersensitivitas selain terjadi pada mukosa intraoral, juga terjadi pada

daerah ekstraoral yaitu pada pipi sebelah kiri, region yang sama dengan daerah intra oral

terdampak. Hal ini dicurigai dikarenakan sisa semen zink fosfat yang masih tersisa menempel

pada mukosa oral dan pasien terpapar terus menerus. Stomatitis venenata termasuk ke dalam

reaksi hipersensitivitas tipe IV. Reaksi hipersensitivitas dipicu oleh alergen yang berkontak

dengan mukosa oral dan berinfiltrasi ke dalam epitel. Zat alergen berikatan dengan protein

epithelial dan membentuk kompleks immunogenik. Kompleks immunogenik akan direspon

oleh limfosit T helper dan akan mensekresi interleukin 4 dan 5. Interleukin 4 dan 5 akan

meningkatkan infiltrasi eosinofil dan makrofag pada sel epitel. Selain itu, limfosit T

helper akan memproduksi limfosit (Neville BW et al, 2009).

2) Faktor Predisposisi

Perubahan aktivitas imunitas dan reaksi hipersensitivitas di induksi oleh antigen atau

alergen. Alergi merupakan respon imun spesifik yang tidak diinginkan dan ditandai dengan

adanya reaksi hipersensitifitas (peningkatan kepekaan) terhadap suatu alergen. Alergen adalah

suatu benda asing yang masuk ke dalam tubuh dan menimbulkan perubahan. Stomatitis

alergika merupakan suatu reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh alergen penyebab

seperti obat-obatan, makanan, bahan kedokteran gigi (bahan restorasi, prostetik, alat

ortodonti, merkuri, akrilik, cobalt) (Holgate Stephen T et al, 2012).

3) Tanda dan Gejala

Daerah yang terlibat biasanya berwarna merah, meradang, kadang disertai

pembentukan vesikel dan erosi (Neville dkk, 1999).

4) Gambaran Klinis

Pada pasien dengan stomatitis kontak akut, rasa terbakar adalah gejala yang paling

sering. Penampilan mukosa yang terkena bervariasi, dari kemerahan ringan dan hampir

tidak terlihat hingga lesi eritematosa dengan atau tanpa edema. Vesikel jarang terlihat dan,

jika ada, cepat pecah membentuk area erosi (Gbr. 9-33). Ulserasi superfisial yang

menyerupai aftosa kadang-kadang muncul. Gatal, menyengat, kesemutan, dan edema. Pada

kasus kronis, mukosa yang terkena biasanya berkontak dengan agen penyebab dan

mungkin terdapat eritematosa atau lesi putih dan hiperkeratotik. Secara berkala, erosi dapat

berkembang di dalam zona yang terkena dampak. Beberapa alergen, terutama pasta gigi,

dapat menyebabkan eritema yang luas, dengan deskuamasi lapisan superfisial epitel (Gbr.

9-34).

Cheilitis kontak alergi menunjukkan gambaran klinis yang identik dengan kasus yang

terjadi akibat iritasi kronis, dan paling sering muncul sebagai kekeringan kronis, bersisik,
 pecah-pecah, atau pecah-pecah pada batas vermilion bibir. Stomatitis kontak pada

penggunaan dental amalgam sering terjadi. Dental amalgam sudah lama digunakan

sebagai bahan tambal dan jarang menimbulkan dampak pada kesehatan. Namun demikian,

beberapa pasien ada yang mempunyai reaksi alergi pada mukosa mulut setelah berkontak

dengan tambalan amalgam. Reaksi seperti ini dulu dikira disebabkan oleh arus galvanik

yang terjadi di antara beberapa bahan tambalan dengan bahan dasar logam. Kini, reaksi

seperti itu diperkirakan terjadi akibat reaksi hipersensitivitas terhadap salah satu unsur

logam di dalam amalgam. Walaupun setiap unsur logam dapat saja menimbulkan reaksi

hipersensitivitas, namun unsur logam yang sering dicurigai adalah merkuri. Beberapa

pasien memang memberikan reaksi positif saat dilakukan patch test terhadap merkuri

(Neville BW et al, 2009).

Secara klinis, lesi yang terjadi banyak ditemukan di mukosa pipi bagian posterior

dan permukaan lateral serta ventral lidah yang berkontak langsung dengan tambalan

amalgam yang besar di sisi bukal atau lingual. Kadang lesi juga melibatkan daerah yang

lebih luas di luar daerah kontak dengan tambalan. Lesi terlihat berwarna putih, merah atau

bercak campuran putih dan merah yang asimptomatik, bisa disertai erosi dan teraba lunak.

Ada beberapa lesi yang disertai stria berwarna putih menyerupai lichen planus. Gambaran

mikroskopisnya serupa dengan reaksi lichenoid. Oleh karena itu reaksi yang terjadi pada

mukosa akibat berkontak dengan amalgam sering disangka sebagai lichen planus. Dengan

membuang tambalan amalgam, lesi akan menghilang dan mukosa akan sembuh kembali

(Neville dkk, 1999).

5) Diagnosis Banding
 Biasanya, diagnosis stomatitis kontak akut langsung karena hubungan antara

penggunaan agen dan erupsi yang dihasilkan. Jika reaksi oral atau sirkumoral akut dicatat

dalam 30 menit setelah kunjungan gigi, maka alergi terhadap semua bahan gigi bekas,

anestesi lokal, dan sarung tangan harus diselidiki. Diagnosis stomatitis kontak kronis jauh

lebih sulit. Sebagian besar penyelidik membutuhkan kesehatan mulut yang baik, eliminasi

semua kemungkinan penyebab lainnya, dan tanda-tanda oral yang terlihat, bersama dengan

riwayat alergi yang positif dan hasil tes kulit yang positif terhadap alergen yang dicurigai.

Jika stomatitis kontak alergi diduga kuat tetapi hasil tes kulit negatif, maka dapat dilakukan

tes langsung pada mukosa mulut (Neville BW et al, 2009).

Stomatitis venenata seringkali didiagnosis sebagai stomatitis aftosa rekuren dan

dianggap sebagai stomatitis yang bukan disebabkan reaksi alergi. Reccurent Aphthous

Stomatitis (RAS), yaitu suatu ulcer berulang yang mengenai rongga mulut tanpa diketahui

secara pasti penyebabnya. Penyebabnya sangat multifaktorial, dengan faktor predisposisi

trauma, genetik, alergi, obat-obatan, hormonal, stres/cemas, dan sistem imun yang

abnormal. Secara klinis gambarannya sama, hanya penyebabnya belum diketahui secara

pasti, sementara stomatitis alergika penyebabnya sudah jelas yaitu alergi (Glick M., 2015).

6) Histopatologi

Secara histopatologis, stomatitis venenata menunjukkan adanya edema intra dan

interseluler dengan pembentukan vesikel baik di epitel maupun di membran basal. Banyak

pembuluh darah yang melebar dan membesar juga terlihat di jaringan ikat dengan sel

plasma dan eosinofil yang melimpah. Namun, eliminasi agen penyebab yang dicurigai

sangat penting sebelum menyarankan pasien untuk biopsi (Sivapathasundharam S., 2016).

7) Manajemen Kasus
 Pada kasus stomatitis kontak akut yang ringan, hanya diperlukan penghilangan alergen

yang dicurigai. Pada kasus yang lebih parah, dapat diberikan terapi antihistamin yang

dikombinasikan dengan anestesi topikal (misalnya, dyclonine HCl). Reaksi kronis

merespons terhadap penghilangan sumber antigen dan penggunaan kortikosteroid topikal,

seperti gel fluosinonida atau eliksir deksametason. Pasien juga harus diinstruksikan untuk

menghindari obat kumur, permen karet, mint, cokelat, produk yang mengandung kayu

manis, minuman berkarbonasi, dan makanan yang terlalu asin, pedas, atau asam. Jika tidak

dapat ditemukan hubungan penyebab, maka uji patch test dapat dilakukan.

Sumber:

American Academy of Ophtalmology. (2017). Intraocular Inflammation and Uveitis Edisi ke-9.
AAO, 177–182.
Glick M. (2015). Burket’s Oral Medicine. 12th ed. Connecticut (USA): People’s Medical
Publishing House, 73–77.
Holgate Stephen T et al. (2012). Allergy 4th ED. SAUNDERS an Imprint of Elsevier Limited,
509.
Neville BW et al. (2009). Oral and maxillofacial pathology 3rd ed. St. Louis Missouri: Saunders
Elsevier, 350.
Regezi JA, Sciubba JJ, J. R. (2006). Oral Pathology: Clinical Pathologic Reaction 6th ed. Louis
Missouri: Saunders Elsevier, 48.
Sivapathasundharam S. (2016). Allergic and Immunologic Diseases of the Oral Cavity. Shafer’s
textbook of oral pathology. 8th ed. India: Elsevier, 177–178.