CLINICAL SCIENCE SESSION

NYERI PUNGGUNG BAWAH

DEFINISI
Nyeri dirasakan diantara sudut iga
terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu
daerah lumbal atau lumbosakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri
ke daerah tungkai dan kaki

EPIDEMIOLOGI

NPB merupakan salah satu dari sepuluh penyebab

penderita datang berkunjung ke dokter.
Hampir 80% penduduk negara industri pernah
alami NPB. Ini diperkirakan NPB lebih umum
ditemukan pada orang dengan pekerjaan kasar.
Data dari Jawa Tengah 40% penduduk > 65 tahun
pernah menderita NPB.
Prevalensi pria (18,2%) berbanding wanita (13,6%).

KLASIFIKASI
Bergantung onset:
Akut: < 6 minggu
Sub akut: 6- 12 minggu
Kronis: > 12 minggu
Pembagian NPB:
NPB dengan tanda bahaya
NPB dengan sindroma radikuler, iskialgia
NPB non spesifik (90%)

ETIOLOGI
1. Lumbar strain (akut/ kronis)
Lumbar strain adalah disebabkan oleh adanya
peregangan yang mengakibatkan kerusakan
pada ligamentum, tendon maupun otot.
Ini disebabkan oleh penggunaan berlebihan
(overuse), penggunaan yang salah (improper
use) maupun trauma.
Karakteristik kondisi ini adalah nyeri yang
dirasakan lokal (pegel/ localized discomfort)
pada punggung belakang setelah adanya stres
mekanikal pada area lumbal sehingga dapat
menimbulkan spasme otot.

2. Iritasi saraf

Radikulopati adalah suatu keadaan yang

berhubungan dengan gangguan fungsi dan
struktur radiks saraf akibat penyempitan kanalis
spinalis atau foramen intervertebralis dan dapat
mengenai satu atau lebih dari radiks saraf dengan
pola gangguan bersifat dermatomal.

Gejalanya berupa nyeri yang biasanya terjadi tibatiba, bersifat tajam dan sangat hebat, menjalar ke
belakang tungkai kadang-kadang sampai tumit.
Nyeri ini dapat diperberatkan dengan batuk dan
bersin. Kelemahan otot atau spasme dapat terjadi
disertai rasa baal.

3. Bony encroachment
Keadaan dimana terjadinya pergeseran atau
pertumbuhan tulang vertebrae yang dapat
menyempitkan rongga kanalis spinalis.
Penyebab adalah penyempitan
foramen/foraminal narrowing, spondylolisthesis,
dan spinal stenosis.
Kompresi pada saraf menghasilkan nyeri sciatica.
Stenosis spinal dapat menghasilkan gejala
klaudikasi neurogenik dimana didapatkan
keluhan nyeri pada ekstremitas bawah yang
diperberat dengan berjalan dan menghilang
setelah istirahat.

4. Tulang dan sendi.

A) Kongenital
Penyebab penyakit tulang kongenital
adalah spina bifida dan skoliosis.
B) Degeneratif
Penyebab penyakit degeneratif
adalah spondilosis (proses
degenerasi pada diskus spinalis) dan
osteoarthritis.

C) Injury
Penyebabnya adalah fraktur tulang lumbal dan
sakrum terutama pada penderita denag
osteoporosis. Fraktur (vertebral compression
fracture) dapat menghasilkan gejala NPB yang
akut, berat dan lokal dan dapat menjalar seperti
mengikat (band-like) dan diperberat dengan
pergerakan tubuh.
Penyebab lain injury adalah spondiloarthropati
yaitu inflamasi pada punggung belakang dan
sacroiliac joints. Penyakit ini dapat menghasilkan
NPB yang berat terutama pagi hari.
D) Infeksi
Infeksi spondilitis, osteomyelitis dan septik
diskus . Gejala klinis terdiri dari nyeri lokal dan
disertai demam.

4. Penyakit ginjal
Penyakit ginjal yang dapat menyebabkan
NPB adalah infeksi salur kemih, batu,
hematoma pada saluran kemih
5. Kehamilan
NPB kehamilan disebabkan oleh stres
mekanikal pada spinal lumbal karena
perubahan kurvatur lumbal dan posisi fetus.
Pada kehamilan juga terjadi perubahan
hormonal estrogen dan relaxin dimana terjadi
pelonggaran ligamentum pada struktur
tulang belakang.

6. Kelainan ovari
Penyakit yang menyebabkan NPB adalah kista
ovari, fibroid uterus dan endometriosis
7. Tumor
NPB dapat terjadi karena tumor jinak maupun
ganas; tumor primer yang berasal dari tulang
maupun yang metastase. Gejala dapat berupa
nyeri lokal maupun nyeri hebat yang menjalar,
kehilangan fungsi saraf dan otot ( inkontinen
urin dan feses).
8. Herpes Zoster
Herpes Zoster adalah infeksi akut pada saraf
yang mengsuplai sensasi pada kulit unilateral.
NPB dapat terjadi apabila Herpes Zoster pada
area lumbar.

PATOFISIOLOGI

Bangunan Peka nyeri

Bangunan peka nyeri terdapat di
punggung bawah adalah periosteum,
1/3 bangunan luar annulus fibrosus,
ligamnetum, kapsula artikularis, fasia
dan otot.
Semua bangunan tersebut
mengandung nosioseptor yang peka
terhadap berbagai stimulus
(mekanikal, kimiawi, termal).

Reseptor tersebut dirangsang

pengeluaran berbagai mediator inflamasi
dan substansia lainnya yang
menyebabkan timbulnya presepsi nyeri,
hiperalgesia dan alodinia yang bertujuan
mencegah pergerakan untuk
memungkinkan perlangsungan proses
penyembuhan.
Salah satu mekanisme mencegahan
kerusakan yang lebih berat ialah spasme
otot yang membatasi pergerakan

Mekanisme Nyeri
Nyeri fisiologik
- Nyeri yang sederhana, dimana stimuli
berjalan singkat dan tidak
menimbulkan kerusakan jaringan.
- Tidak memerlukan terapi khusus
karena durasi nyeri singkat.

Nyeri inflamasi
- Stimuli kuat atau berkepanjangan
menyebabkan kerusakan atau inflamasi
jaringan.
- Inflamasi pengeluaran berbagai
mediator inflamasi (PGE2, bradikinin)
aktivasi/sensitisasi nosiseptor
(langsung/tidak) nyeri + hiperalgesia

Hiperalgesia: respon berlebihan terhadap stimulus

yang secara normal menimbulkan nyeri.
Terdapat 2 jenis hiperalgesia yaitu:

1. Hiperalgesia primer (hiperalgesia di daerah lesi)

Dapat dibangkitkan dengan stimulasi termal
maupun mekanikal.
2. Hiperalgesia sekunder ( hiperalgesia di sekitar
jaringan yang sehat.
Dapat dibangkitkan dengan stimulasi mekanikal
sahaja.
Daerah lesi impuls stimulasi medula spinalis
neuron di kornu dorsalis menjadi > sensitif
(sensitisasi sentral).

Proses sensitisasi sentral ada 2 fenomena yang

terjadi yaitu:
Wind-up
Sensitisasi neuron kornu sorsalis terutama wide
dynamic range neuron (WDR).
Terjadi selama impuls dari perifer masih ada (berarti
lesi atau proses inflamasi masih ada).
Sangat tergantung pada neurotransmiter glutamate
dan reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA).
Long-term potentiation (LTP)
Proses ini juga tergantung pada aktivasi reseptor
NMDA, tetapi peningkatan kepekaan neuron kornu
dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan
masih terjadi walaupun input sudah tidak ada.

Alodinia: nyeri yang disebabkan stimlus yang secara

tidak menimbulkan nyeri.

Dapat terjadi oleh karena:

Sensitisasi sentral (wind up) yang menyebabkan:
daerah penerimaan input meluas (perluasan
receptive field)
respon terhadap stimuli meningkat dan
berlangsung lebih lama
penurunan nilai ambang sehingga stimuli nonnoksius mampu menimbulkan nyeri

Perubahan fenotip/reorganisasi serabut

A

Proses sensitisasi sentral ini sangat

penting diketahui khususnya pada
pasien dengan NPB.
Seperti diketahui, peran psikologik
sangat kuat terutama dalam proses
perubahan nyeri akut menjadi nyeri
kronik.
Oleh karena itu, pencegahan sensitisasi
sentral merupakan tindakan yang
sangat bijaksana berarti dengan
pemberian analgetik yang efektif
sesegera mungkin

Nyeri neuropatik
Stimuli yang langsung mengenai sistem saraf.
Nyeri neuropatik sering ditemukan pada pasien
NPB penekanan atau jeratan radiks saraf
oleh hernia nukleus polposus (HNP),
penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan
artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro
(misalnya pada penderita osteoporosis),
penekanan oleh tumor dan sebagainya.

Iritasi pada serabut saraf dapat

menyebabkan 2 kemungkinan:
Penekanan pada selaput pembungkus
saraf yang kaya akan nosiseptor dari nervi
nervorum menimbulkan nyeri inflamasi
dirasakan di sepanjang distribusi
serabut saraf tersebut bertambah bila
ada peregangan serabut saraf
(pergerakan).

Penekanan sampai mengenai serabut

saraf
terjadinya gangguan keseimbangan
neuron sensorik aktivitas sistem saraf
aferen (SSA) menjadi abnormal
timbulnya aktivitas ektopik (aktivitas yang
terjadi di luar nosiseptor), akumulasi
saluran ion-natrium (SI-Na) dan saluran ion
lainnya di daerah lesi.

Penumpukan SI-Na di daerah lesi

timbulnya mechano-hot-spot sangat
peka terhadap rangsang mekanikal
maupun termal (hiperalgesia mekanikal
dan termal) dasar pemeriksaan
Lasseque.
Pada keadaan ini juga ditemukan adanya
pembentukan reseptor adrenergik baru
yang sangat peka terhadap katekolamin
menyebabkan stres psikologik
memperberat nyeri.

Hiperalgesia dan alodinia disebabkan oleh

fenomena wind up, LTP dan perubahan
fenotip A.
Yang berbeda adalah:
Nyeri neuropatik proses inhibisi
disebabkan oleh reseptor opioid di neuron
kornu dorsalis dan cholecystokinin (CCK)
yang menghambat kerja reseptor opioid.
Ini adalah dasar pemberian antidepresan
trisiklik (amitriptilin) atau tramadol pada nyeri
neuropatik.

TERIMA KASIH