POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

PENGAJUAN BEASISWA INDEPENDEN

Halaman 1 dari 2
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

DATA DIRI
Nama :

Gender : L/P *

Jurusan :

Program Studi :

NIM :

Semester :

Tempat :

Jurusan :

D3/D4*
IP :

Alamat :
No HP :
No
1
2
3
No
1
2
3

Email :
Pengurus Organisasi
mahasiswa

Jabatan

Kegiatan

Waktu

DATA KELUARGA

Periode

Peran

Ayah

Nama
Tempat/ Tgl Lahir
Alamat
Pekerjaan
Penghasilan / Bulan
Status

Masih Hidup / Meninggal

Prestasi/ Hasil

Ibu

Masih Hidup / Meninggal

DATA SAUDARA KANDUNG

No
1
2
3
4

Nama

Usia

Kawin/B.Kawin Kakak/Adik Sekolah/Bekerja

Selama Kuliah Di Politeknik Negeri Sriwijaya pernah mengajukan beasiswa :

No
2
3

Nama Beasiswa

Mengajukan
Kali
Kali
Kali

Menerima
Bulan
Bulan
Bulan

Semeseter

Tahun

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

PENGAJUAN BEASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
No
1
2
3
4
5
6

Piagam/ Sertifikat

Tingkat

Jabatan

Kode :
Halaman 2 dari 2
Waktu

LAMPIRAN :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Pas foto 3x4 2 lembar
3. Fotocopy KHS terbaru
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua & Surat Pernyataan Tidak Sedang
Menerima Beasiswa
6. Foto rumah ukuran 3R
7. Foto Kosan (Jika peserta berasal dari luar kota Palembang)
Semua data dan lampiran saya buat dengan benar dan dapat dipertanggung
jawabkan sebagai kelengkapan mengajukan Beasiswa. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi penghentian dan mengembalikan Beasiswa.
Palembang ,2015
Pemohon

NIM

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA & TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

Adalah orang tua / wali dari

Nama
NIM
Semester
Jurusan
Program Studi

:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar

Rp............................. dengan tanggungan keluarga sebanyak ...... orang dan anak saya
diatas TIDAK sedang menerima Beasiswa dari pihak manapun.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Palembang,
Mengetahui :
Ka.Instansi/Lurah/Kades setempat*

Orang tua / Wali,

Materai
Rp. 6.000
mm

.........................................................
Tanda tangan dan nama terang
Di sertai cap/stempel instansi terkait

................................................
Tanda tangan dan nama terang

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

TANDA TERIMA BERKAS BEASISWA INDEPENDEN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

NOMOR
NAMA
NIM
TANGGAL

:
:
:
:

/V/2015

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

TANDA TERIMA BERKAS BEASISWA INDEPENDEN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

NOMOR
NAMA
NIM
TANGGAL

:
:
:
:

/V/2015

UNTUK DI SIMPAN MAHASISWA

UNTUK DISERTAKAN DI BERKAS BEASISWA

YANG MENERIMA,

YANG MENERIMA,

................................
NIM

.........................
NIM

TANDA TERIMA INI MERUPAKAN BUKTI

PENERIMAAN YANG SAH SEPANJANG BERKAS
BEASISWA TELAH DITERIMA LENGKAP