LAM-PT-03-04a

Borang Maklumat Salah Laku Pelajar

BAHAGIAN A
Nama Pelajar

Kumpulan/
Semester

Berhubung dengan perkara di atas, anda telah didapati melakukan kesalahan berikut:
1.

Tidak menghadiri kuliah

4.

2.

Tidak menghadiri
Kokurikulum
Tidak menghadiri Sesi
mentor-mantee

5.

3.

6.

Tidak mematuhi peraturan

asrama
Tidak menghadiri Majlis
rasmi IPG
Tidak menghadiri
perhimpunan

7. Lain-lain (nyatakan)...............................................................................................................
Sila tandakan () pada petak berkenaan
2. Kesalahan ini telah berlaku pada___________________
di______________________________________________________________
3. Dengan ini anda dikehendaki memberikan penjelasan bertulis dalam masa 7 (tujuh) hari dari tarikh
surat ini. Sekiranya penjelasan bertulis ini tidak diserahkan dalam tempoh yang ditetapkan, tindakan
disiplin boleh diambil terhadap anda mengikut Akta 174.

_______________________
Tandatangan Pensyarah/Pegawai/Staf Pengurusan
( Nama :

______________________
Akuan Penerimaan Pelajar

Tarikh :
Catatan Pensyarah/Mentor:
Kes selesai
Kes tidak
selesai
s.k.
Mentor
JHEP
BAHAGIAN B ( Diisi oleh Ketua Unit Disiplin dan Tatatertib)
Tuan,
Saya mencadangkan agar pelajar ini diambil tindakan:
Kaunseling
Tatatertib
______________________
(Tandatangan Ketua Unit
Disiplin & Tatatertib)
Jun 2012

____________
Tarikh