P2A1 32 tahun Post SC+IUD tanggal 25/4/2015

dengan Wound Dehiscence

Disusun oleh : Ghayatrie H.A

030.10.114

Pembimbing : dr. Z. Arief , Sp.OG

A. STATUS PASIEN

Identitas
Nama : Ny. SW
Tanggal masuk : 7 Mei 2015
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat rumah : Dukuh Salam RT 3 RW 2
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga

B.Anamnesis

Keluhan utama : nyeri bekas operasi

Riwayat penyakit sekarang

Ny. SW, 32 tahun, P2A1, datang ke Poli Kandungan RSUD Dr. Seoselo dengan
P2A1 post SC + IUD tanggal 25/4/15 dengan Nyeri bekas operasi. Hal ini
dialami os sejak tanggal 25/4/15. OS sebelumnya sudah menjalani operasi sesar
2 minggu yang lalu atas indikasi PEB dan KPD. Os juga mengeluh terdapat
sedikit nanah berwarana putih yang keluar dari bekas luka op dan berbau
menyengat Os menyangkal ada demam.. BAB normal dan BAK normal.

Riwayat

persalinan :
1. Lk. Aterm. 3300 gr.pervaginam.Klinik.Bidan 5 tahun. Sehat
2. Abortus

- Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, darah tinggi,
anemia, ataupun riwayat darah sulit berhenti bila terjadi
luka.
- Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien.

C.
1.

Pemeriksaan

Fisik

Status Present

Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tek. Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36.10C

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 150cm

(12/5/15

di

bangsal

2. Status Generalis
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis -/- dan sklera ikterik -/-

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Perut tampak jahitan bekas operasi sc, eritem(+), pus (+), nyeri (+).
Ekstrimitas: Edema -/-, Varises -/-, akral hangat.

3.

Status Obstetri

Abdomen : Supel , peristaltic (+)

Luka operasi : Tampak luka basah , merah , tampak sedikit nanah

TFU : 1 jari bawah pusat

P/V : (-)

D.PemeriksaanPenunjang
Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

11.100 u/l

3.600-11.000 u/l

Eritrosit

4.2 juta /ul

3.80-3.20 juta/ul

Hemoglobin

11,9 g/dL

11,7-16,6 g/dL

Hematokrit

34 % (L)

35-47%

Trombosit

601.000

150.000-450.000

Eosinofil

2.90

3,00-4,00

Basofil

0.40

0-1

Neutrofil

65.30

60-70

Limfosit

9,50

33-40

Monosit

25.1

2-8

Golongan darah

Rhesus Faktor

Positif

HbsAG

Non reaktif

Protein Urin

Negatif

GDS

151

Diff Count

E. Diagnosis Kerja

P2A1 32 tahun Post SC+IUD tanggal 25/4/2015 dengan Wound

Dehiscence

F. Pengelolaan

Infus RL
Inj ceftriaxone 2x1 gr
Metronidazol 3x1
As mef 3x1
Ganti balut pagi sore
r/ rehecting

Follow Up
Tanggal
7/5/15
12.35

-Nyeri bekas TD : 130/90

op
N: 84x/m
RR : 19x/m
S : 37,00C
Mata :
CA -/-, SI -/Thorax :
S1-S2 normal,
reguler,
gallop
-,
murmur
-.
Split
Abdomen :
BU +, NT
Extremitas :
oedem
(-),
akral
hangat(+)

A
P2A1
tahun

P
32
Post

SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Ganti balut
In
ceftriaxon2x
1

15.30

Nyeri
op

bekas TD
N
RR
S

: 140/90
: 70x/m
: 20x/m
: 360C

P2A1
tahun

32
Post

Terapi
lanjut

SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

18.00

Nyeri
op

bekas TD : 120/80
N : 70x/m
RR : 20x/m
S : 360C

P2A1

32

Residen visit
Advice:
tahun Post

Antibiotik
SC+IUD
lanjut
+
tanggal
Metronidazo
le 3x1
25/4/2015
As
mef

dengan
3x500
Wound

Ganti balut
pagi sore
Dehiscence

22.00

Nyeri bekas op

TD : 140/90
N : 72x/m
RR : 20x/m
S : 360C

P2A1 32 tahun
Post

SC+IUD

tanggal
25/4/2015
dengan

Wound

Dehiscence

Terapi lanjut

Tanggal 8/5/15
07.00

- Nyeri bekas
op

TD
:
140/100
N : 88x/m
RR : 18x/m
S : 370C

P2A1 32
tahun

Post

SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound

Residen
visit
Advice :
Nebasetin
powder
terapi
lain
lanjut

Dehiscence

15.00

- Nyeri bekas TD
op
N
RR
S

: 130/80
: 80x/m
: 18x/m
: 36,50C

P2A1 32
tahun

Post

SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Terapi
lanjut

18.00

- Nyeri bekas TD : 130/90

P2A1 32
op
N : 100x/m tahun Post

SC+IUD
RR : 18x/m
tanggal
S : 370C

25/4/2015

Terapi
lanjut

dengan
Wound
Dehiscence

21.00

- Nyeri bekas op

TD : 130/90
N : 84x/m
RR : 16x/m
S : 36,60C

P2A1 32 tahun
Post

SC+IUD

tanggal
25/4/2015
dengan

Wound

Dehiscence

Tanggal 09/5/25
07.00

- Nyeri bekas TD
:
op
140/100
N : 88x/m
RR : 18x/m
S : 370C

P2A1
tahun

32
Post

SC+IUD
tanggal

25/4/2015

Residen
visit advis :
Pro
rehecting
Terapi lain
lanjut

dengan
Wound
Dehiscence

15.00

-\
Nyeri TD : 130/80
bekas op
N : 80x/m
RR : 18x/m
S : 36,50C

P2A1 32
tahun

Post

SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro
rehecting
Terapi lain
lanjut

18.00

- Nyeri bekas TD : 130/80

P2A1 32
op
N : 100x/m tahun Post

SC+IUD
RR : 18x/m
tanggal
S : 370C

25/4/2015

Pro
rehecting
Terapi lain
lanjut

dengan
Wound
Dehiscence

22.00

- Nyeri bekas TD : 130/90

op
N : 84x/m
RR : 16x/m
S : 36,60C

P2A1 32
tahun

Post

SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro
rehecting
Terapi lain
lanjut

Tanggal 10/5/14
07.00

Pusing

TD : 140/100
N : 88x/m
RR : 18x/m
S : 370C

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

15.00

- Pusing

TD : 130/80
N : 80x/m
RR : 18x/m
S : 36,50C

18.00

- Pusing

TD : 140/80
N : 100x/m
RR : 18x/m
S : 370C
Hb : 11.8
PU :

P2A1 32
tahun
Post
SC+IUD tanggal
25/4/2015
dengan Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

21,00

- Pusing

TD : 130/90
N : 84x/m
RR : 16x/m
S : 36,60C

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

Tanggal 11/5/15
07.00

- Pusing
-Nyeri bekas op

TD : 140/100
N : 88x/m
RR : 18x/m
S : 370C

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

15.00

- Pusing
-Nyeri bekas op

TD : 130/80
N : 80x/m
RR : 18x/m
S : 36,50C

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015 dengan
Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

18.00

- Pusing
-Nyeri bekas op

TD : 100/60
N : 100x/m
RR : 18x/m
S : 370C

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

21.00

- Pusing
-Nyeri bekas op

TD : 130/90
N : 84x/m
RR : 16x/m
S : 36,60C

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

Tanggal 12/5/15
07.00

12.00

- Pusing
-Nyeri bekas op

- Pusing
-Nyeri bekas op

TD : 100/60
N : 100x/m
RR : 18x/m
S : 370C

TD : 130/90
N : 84x/m
RR : 16x/m
S : 36,60C

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan Wound
Dehiscence

Infus RL
Ganti balut pagi sore +
Nebasetin powder
Dr.

Jaenudin

visit

rencana rehecting

Inj ceftriaxone 2x1 gr

Metronidazol 3x1

P2A1 32 tahun
Post
SC+IUD
tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Pro rehecting
Terapi lain lanjut

15.00

Nyeri

bekas TD : 140/90

operasi

N : 80x/m

tahun

RR : 20x/m

SC+IUD

tanggal

: 360C

32

P2A1

Post

Terapi lanjut
Pro Rehecting

25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

21.00

Pusing

TD : 150/90

P2A1

Nyeri bekas op

N : 78x/m

tahun

RR : 20x/m

SC+IUD

: 360

32
Post

tanggal
25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Terapi lanjut
Pro rehecting

22.00

Nyeri

bekas TD : 140/90

P2A1

op

N : 82x/m

tahun

pusing

RR : 20x/m

SC+IUD

: 36.1

32

Pro rehecting

Post

Terapi lanjut

tanggal

PU : -

25/4/2015

dengan
Wound
Dehiscence

Tanggal

Keluhan

TD

13/5/15

tidak ada

140/100

tahun

jam

N : 88x/m

SC+IUD

06.00

RR : 18x/m

tanggal

: P2A1

: 370C

32 Post

25/4/2015
dengan
Wound
Dehiscence

Residen
visit

Pro
rehecting

Terapi
lanjut

15.00

Nyeri bekas op

P2A1

N : 80x/m

SC+IUD tanggal 25/4/2015

RR : 18x/m

post

Wound Dehiscence

: 36,50C

32

Post

TD : 130/80

tahun

rehecting

dengan

Os post rehecting
Kalnex 3x500
Ketorolac 3x30

Inj. Ceftri 1x2 gr

Ganti balut

17.00

Nyeri bekas op

TD : 150/100

Pusing

N : 88x/m

SC+IUD tanggal 25/4/2015

RR : 20x/m

post

Wound Dehiscence

: 37 C
0

P2A1

32

tahun

rehecting

Post

dengan

- terapi lanjut

21.00

Nyeri bekas op

TD : 140/90

P2A1 32 tahun Post

N : 84x/m

SC+IUD

RR : 16x/m

25/4/2015

rehecting

: 36,6 C
0

tanggal

Terapi lanjut

post
dengan

Wound Dehiscence

23.00

Keluhan berkurang

TD : 130/90

P2A1 32 tahun Post

N : 84x/m

SC+IUD

RR : 18x/m

25/4/2015

rehecting

: 36,4 C
0

tanggal
post
dengan

Wound Dehiscence

Terapi lanjut

Tanggal

Keluhan

TD : 130/90

P2A1

14/5/15

berkurang

N : 84x/m

tahun

RR : 18x/m

SC+IUD

jam 06.00

: 36,40C

32 Post -

Residen visit
Amoxicilin
3x500

tanggal

As mef 3x1

25/4/2015

Vit bc 2x1

post

Os boleh

rehecting
dengan
Wound
Dehiscence

pulang

J. Prognosis Post Op

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Proses penyembuhan luka

1. Fase inflamasi

2. fase proliferasi

3. fase remodeling

Pembagian luka

Luka bersih

Luka dianggap bersih ketika tindakan operasi tidak masuk ke dalam

lumen tubuh yang mengandung koloni bakteri normal. Tingkat
kemungkinan terjadinya ILO pada kelas ini kurang dari 2%, tergantung
pada berbagai variabel klinis. Kontaminan sering berasal dari
lingkungan kamar operasi, tim bedah, dan yang paling umum adalah
kontaminasi dari kulit.

Luka bersih terkontaminasi

Luka dianggap bersih terkontaminasi ketika prosedur operasi masuk ke

dalam rongga tubuh dengan koloni bakteri, namun prosedur operasi
masih dalam situasi yang dapat dikontrol dan direncanakan (elektif).
Tingkat kemungkinan terjadinya ILO pada kelas ini berkisar dari 4%
hingga 10%.

Luka terkontaminasi

Ketika kontaminasi nyata didapatkan namun tidak ditemukan

adanya tanda-tanda infeksi yang jelas, maka luka dianggap
terkontaminasi. Seperti halnya pada luka bersih terkontaminasi,
yang menjadi kontaminan adalah bakteri yang ada pada daerah
operasi itu sendiri. Tingkat kemungkinan terjadinya ILO pada
kelas ini dapat melebihi 20%.

Luka kotor

Jika tanda-tanda infeksi aktif telah didapatkan secara nyata pada

daerah operasi, maka luka dianggap sebagai luka kotor. Bakteri
patogen terlibat dalam terjadinya proses infeksi pada luka.
Tingkat kemungkinan terjadinya ILO pada kelas ini dapat
melebihi 40%.

INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

GEJALA DAN TANDA

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan

Skema terbentuknya dehisensi

Terimakasih
Wassalamualaikum Wr.Wb.