Seorang wanita 55

tahun dengan muntah

darah

Laporan Kasus

Identitas

Nama

: Ny. R

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Bayur II Payungsari Karawang

Agama

: Islam

Suku

Status

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Tanggal masuk RS: 18 Agustus 2014

: Sunda

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Agustus 2014 di ruang rengasdengklok.

Keluhan Utama

OS datang dengan keluhan utama muntah darah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan

Nyeri ulu hati, kembung, mual.perut terasa begah

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUD karawang pada tanggal 18 Agustus dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari smrs.
Muntah sebanyak 2 kali sehari. Muntah berwarna merah tua . Volume darah dikatakan kira-kira satu gayung
kecil. Os juga mengeluh muntah disertai mual. Kembung dan begah juga dirasa oleh os. Penurunan nafsu makan
(+), os juga mnegaku berat badan menurun tapi tidak terlalu signifikan. BAB dirasa sulit sejak 4 hari smrs. BAK
lancar berwarna kuning. Demam dan Pusing disangkal oleh Os.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku pernah muntah darah seperti ini 8 bulan yang lalu. Sempat di
bawa ke RS lalu sembuh. Os mengaku punya sakit maag kronis. Sakit
kuning dan infeksi berat lainnya disangkal. Hipertensi dan DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengaku suaminya juga menderita maag kronis. Hipertensi dan DM disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Os mengaku merokok , dapat menghabiskan sebungkus rokok perhari dan suka minum kopi sehari 2 kali. Os
juga mengaku suka makan makanan pedas dan asam.

Riwayat pengobatan

Os mengaku sakitnya sudah dibawa ke klinik Media Medika tapi tidak ada perubahan. Os mengaku suka
mengkonsumsi obat- obatan pereda nyeri.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2014. Hasilnya adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum

Kesan sakit

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah

: 110/700 mmHg

Frek. Nadi

: 68 x/ m

Frek. Nafas

: 16 x/ m

Suhu

: 36.0 C

Kepala :

Normocephali, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.

Mata :

Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-).

Telinga :

Bentuk normal, NT auricular (-/-), secret (-/-).

Hidung :

Leher :

KGB dan tiroid tidak teraba membesar.

Thorax

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis teraba linea midclavicula sinistra di ICS V

Perkusi

: dalam batas normal

Auskultasi : BJ I & II regular, murmur(-) dan gallop(-).

Pulmo :

Inspeksi : Gerak dinding dada simetris saat bernafas, retraksi sela iga (-/-).

Palpasi

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), Wheezing (-/-).

: Vocal fremitus teraba sama pada kedua hemithorax.

Abdomen

Inspeksi
: datar , sagging of the flank (-), smiling umbilicus (-),
tidak tampak efloresensi yang bermakna.

Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), lien dan hepar tidak
teraba membesar.

Perkusi

Auskultasi

: Bising usus (+).

Ekstermitas

: Palmar eritema (-)

Pitting odem
-

: Timpani , Shifting dullness (-)

akral hangat
+
+
+

Pem Penunjang
Parameter

hasil

Nilai rujukan

Interpretasi

Hemoglobin

10.5 g/dl

12-16 g/dl

Menurun

Leukosit

6.250/ul

3800-10600

Normal

Trombosit

253000/ul

150000-450000

Normal

Hematokrit

33.4 %

35-45%

menurun

Gula darah sewaktu

113

<140

Normal

Ureum

24.3

15-50

Normal

Creatinine

0.58

0.50-0.90

normal

Diagnosis Kerja
Pada kasus ini diagnosis kerjanya adalah Hematemesis e.c
Gastritis erosif

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada kasus ini adalah :

Hematemesis e.c varises esophagus

Hematemesis e.c tukak peptikum

Hematemesis e.c syndrome Mallory weis

Hematemesis e.c keganasan

Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan di IGD adalah :
Infus NaCl 0.9% 20 tpm
Inj Ranitidin 2x1 ampul
Inj Kalnex 3x1 ampul
Inj Ondancentron 3x1 ampul
Ceftriaxon 2x 1 gr
Sucralfat syr 4x CI

VIII. Prognosis

Ad vitam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

: dubia ad bonam

Rencana yang diusulkan

BUN test

Endoskopi

Pemeriksaan radiologi

Biopsi dan histopatologi

Follow up tanggal 20 agustus 2014

S : Mual (+) , muntah berisi
makanan tadi malam. Nyeri
ulu hati(+), BAB sulit sejak
4 hari

O:

A: Hematemesis e.c

P: Diit D2

TD: 120/80, N: 72, RR: 16 ,

S: 36.0

Gastritis Erosif

Infus NaCl 20 tpm

Mata: CA(+/+), SI(-/-).

Leher:dbn
Thoraks :dbn
Abd: Nyeri tekan
epigastrium(+)
Eks : dbn

Inj ceftriaxone 1x2 gr

Inj Ranitidin 2x1

Inj OMZ 1x1

Inj Ondancentron3x1
Sucralfat syr 3x CI

Follow up tanggal 21 agustus 2014

S: Mual (+) , Nyeri ulu
hati(+), Kembung

O: TD : 120/80, N:70, RR:

17, S: 35.9
Mata: CA(+/+),SI(-/-)
Leher: dbn
Thoraks:dbn
Abd: Nyeri tekan
epigastrium(+)
Eks: dbn

A: Hematemesis et causa
gastritis erosif

P:Diit D2
Infus NaCl 20 tpm
Inj ceftriaxone 1x2 gr
Inj Ranitidin 2x1
Inj OMZ 1x1
Inj Ondancentron3x1
Sucralfat syr 3x CI
As tranexamat 3x1

Follow up tanggal 22 agustus 2014

S: Nyeri ulu hati(+)

O: TD: 130/80. N:60. RR: 16

,S:36
Mata: CA(-/-),SI(-/-)
Leher: dbn
Thoraks:dbn
Abd: Nyeri tekan
epigastrium(+)
Eks:dbn

A: Hematemesis e.c Gastritis

Erosif

P:Diit D2
Infus NaCl 20 tpm
Inj ceftriaxone 1x2 gr
Inj Ranitidin 2x1
Inj OMZ 1x1
Inj Ondancentron3x1
Sucralfat syr 3x CI

As tranexamat 3x1

Analisis kasus

Faktor risiko (
OAINS, rokok,
riwayat tukak)

etiologi

Erosi dan
Perdarahan
lambung

Syndroma
dyspepsia

hematemesis

Anemia

Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCBA) adalah perdarahan saluran makan
proksimal dari ligamentum treitz. Sebagian besar penyebab perdarahan saluran
cerna atas adalah pecahnya varises esophagus, gastritid erosive, tukak peptic,
gastropati kongestif, sindroma Mallory Weiss dan keganasan. Manifestasinya dapat
berupa hematemesis dan melena.

Epidemiologi

Di Negara barat perdarahan karena tukak peptic menempati urutan terbanyak sedangkan di Indonesia perdarahan
karena rupture varises esophagus merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50%-60%, gastritis erosive sekitar
25-30%, tukak peptic sekitar 10%-15% dank arena sebab lainnya <5%.

Tabel 1. Faktor risiko untuk mendapat Efek samping OAINS.8

Terbukti sebagai Faktor risiko
Usia lanjut> 60 tahun
Riwayat pernah menderita tukak
Digunakan bersama dengan steroid
Dosis tinggi untuk menggunakan lebih dari satu jenis OAINS
Menderita penyakit sistemik yang berat
Mungkin sebagai faktor risiko
Bersama-sama dengan infeksi H. pylori\

Merokok
Minum Alkohol

PATOFISILOGI

Diagnosis
1. Anamnesis
2.Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang

Tatalaksana

Non medika mentosa

Istirahat

Diet ; Makanan lunak sepert bubur. Mengurangi konsumsi makanan pedas, asam, alcohol

Penggunaan OAINS sebaiknya di hentikan

Medika mentosa

-Sukralfat
-Antagonis reseptor ARH2
-Proton pump inhibitor

TERIMA KASIH