Morning report

10 April 2015
Pembimbing:
Dr. Yusra Pintaningrum, Sp. JP
DM JAGA:
Icha, Dimas, Ida, Raisa

Identitas pasien

Nama

: Nn. JS

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Lingsar

Ruang

: Kenanga

Rm

: 150668

Tanggal MRS

: 9 April 2015

Tanggal periksa: 9 April 2015

Ku : sesak dan lemas

Rps :
Pasien mengeluh sesak yang memberat sejak tadi pagi.
Sesak tidak berbunyi ngik, sesak memberat ketika
pasien berjalan ke kamar mandi, dan membaik jika
pasien beristirahat. Selama sesak pasien masih bisa
tidur dengan satu bantal. Pasien juga mengeluh lemas
sejak 2 bulan terakhir. Awalnya pasien demam dan
lemas sejak 2 bulan yang lalu dan sempat berobat ke
klinik dan diberikan obat penurun panas, namun panas
tidak kunjung reda. Pasien juga sempat diberikan sirup
di Puskesmas, namun keluhan juga tidak membaik.

Batuk (+) dirasakan sejak 2 bulan terakhir, batuk tidak

berdahak. Karena keluhan batuk ini akhirnya pasien
berobat ke poli paru RSUP NTB. Setelah di rontgen dada,
akhirnya pasien dirujuk ke poli jantung RSUP NTB karena
jantungnya terlihat membesar.
Dada terasa berdebar dan nyeri dada disangkal oleh pasien.
Mual (-), muntah (-). Nafsu makan tetap semenjak sakit,
namun berat badan dirasakan menurun 2 bulan terakhir.
BAB dalam batas normal, 1x/hari, konsistensi lunak, warna
normal, darah (-), lendir (-). BAK juga dalam batas normal.

Rpd :
Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Riw. DM , HT, Asma, jantung, malaria, sakit kuning disangkal oleh
os

Rpk

Adik kandung pasien menderita penyakit jantung dan sudah meninggal

saat berumur 2 tahun.

Rp. Sos : pasien merupakan ibu rumah tangga, merokok (-),

minum kopi (-), jamu-jamuan (-), minum obat yang dijual bebas
(-).

Rpa ; alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien

Rpo : os mengaku dberikan obat penurun panas di klinik, dan

sirup di puskesmas. Namun pasien menggigil jika diberikan obat
penurun panas, sehingga penggunaan obat penurun panas
dihentikan oleh pasien.

Di poli jantung, pasien diberikan 4 macam obat yang diminum 1x1

tablet masing-masing jenis dan diminum pada pagi hari.

Ku : sedang

Kesadaran : komposmentis

Gcs : e4v5m6

Td : 120/70

N : 136x/menit

T : 38,1 c

RR : 38x / mnt

Contd

K/L : normocephali

Mata : an -/-, ict -/-

Tht : telingan dbn

Hidung dbn

Lidah kotor (-)

Pembesaran KGB (-)

JVP meningkat 5+4

Contd

Thoraks :

I : bentuk (n), ukuran (n), susunan (n), simetris kanan

kiri, gerakan nafas (n). Penggunaan otot bantu nafas (-).
Iktus cordis Nampak pada ICS VI linea axilla anterior.

Pal : tumor (-), nt (-), vocal fremitus sama kanan kiri.

Per : sonor pada kedua lapang paru. Batas paru jantung:

batas kiri parasternal kiri, batas kanan linea axilla
anterior, batas paru hepar dbn.

Aus : cor : s1s2 single reguler, m (+) derajat 2/6, g (-)

paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/+)

Abdomen

I : bentuk normal, distensi (-), csar (-)

A : bu (+) normal

Pal : massa (-), NT (+) pada epigastrium. Hepar teraba

hepar, lien, dan ren tidak teraba

Kesan ; ren, lien ttb

Per : timpani

Ekstermitas : tidak ada edema, dan hangat pada ke empat

ektermitas

Resume
Pasien mengeluh sesak yang memberat sejak tadi pagi. Sesak
tidak berbunyi ngikmemberat ketika pasien berjalan ke
kamar mandi,membaik jika pasien beristirahat. Selama sesak
masih bisa menggunakan 1 bantal. Lemas (+) sejak 2 bulan
terakhir. Awalnya pasien demam dan lemas sejak 2 bulan yang
lalu dan sempat berobat ke klinik dan diberikan obat penurun
panas, namun panas tidak kunjung reda. Pasien juga sempat
diberikan sirup di Puskesmas, namun keluhan juga tidak
membaik. Batuk (+) sejak 2 bulan terakhir, batuk tidak
berdahak. Karena keluhan batuk ini akhirnya pasien berobat ke
poli paru RSUP NTB. Setelah di rontgen dada, akhirnya pasien
dirujuk ke poli jantung RSUP NTB karena jantungnya terlihat
membesar. Dada terasa berdebar dan nyeri dada (-). Mual (-),
muntah (-). Nafsu makan tetap semenjak sakit, berat badan
dirasakan menurun 2 bulan terakhir. BAB dalam batas normal,
1x/hari, konsistensi lunak, warna normal, darah (-), lendir (-).
BAK juga dalam batas normal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang,

tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 136x/menit, RR
38x/menit, suhu axilla 38,1 C. didapatkan peningkatan JVP
5+4, batas jantung melebar ke kiri, murmur derajat 2, dan
rhonki pada basal paru kiri.

Pemeriksaan penunjang

Lab :

Kimia Klinik

Hb : 8,2

GDS : 96

Rbc : 2,86

Cr : 0,6

Hct : 26,3

Ur : 25

MCH :28,7

SGOT 468

MCV : 79,3

SGPT : 181

MCHC : 31,2

WBC : 9,48

PLT : 161

EKG

Foto Thorax

Identittas : sesuai

Foto thorax proyeksi AP kondisi

inspirasi cukup

Soft tissue dalam batas normal, tidak

ada massa, udara/ emfisema subkutis
maupun pembesaran KGB

Tulang : tidak ada fraktur, gambaran

litik/porotik pada tulang

Sela iga : kesan normal

Deviasi trakea (-)

Hilus: normal

Cor : site normal, size CTR 61%, shape

boots shaped (-), tear drop (-)

Bentuk diafragma kanan dome shaped,

diafragma kiri dome shaped

Sudut costrofrenikus kanan dan kiri

lancip

pulmo : tidak tampak kelainan

Kesan : cardiomegali

ASSESMENT

Obs dyspnea e.c CHF e.c susp PJB

Differesial Diagnosis :

PJR

PLANNING

O2 2 lpm

IVFD NaCl 0,9% 8 tpm

Injeksi furosemide 1 ampul/8 jam

Aspilet 1x80 mg

Digoxin 1x1 tab

Spironolactone 1-0-0

Paracetamol tab 3x500 mg

USULAN PEMERIKSAAN :
Ekokardiografi

Prognosis

Dubia ad bonam