MORNING REPORT

12 Maret 2015
DM JAGA: Iwan, Icha, Dzaki

Pembimbing: dr. Yasa Asmara, Sp. PD

IDENTITAS
Nama
: Ny. M
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Selagalas
Agama
: Islam
Suku
: Sasak
No RM
: 554204
MRS
: 11 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama: BAB berdarah
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUP NTB karena keluhan
BAB berdarah sejak kemarin malam sehari
SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar
serta kehitaman, konsistensi cair dan berbau
busuk. Jumlah BAB darah yang keluar yaitu
setengah ember kecil. BAB darah dialami 1x pada
malam hari (10 Maret 2015) dan 1x pada pagi hari
(11 Maret 2015). Mual dan muntah disangkal oleh
pasien. Demam (-). Nyeri perut (+) di ulu hati
terasa keras, dan di pinggang kiri terasa seperti
ditusuk-tusuk.

Pasien mengaku selama ini BAB kurang lancar.

Frekuensi BAB 3x seminggu dan dirasakan nyeri
saat BAB.
BAK pasien frekuensi 3-4 kali sehari, riwayat
kencing pasir (-), nyeri saat kencing (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat sesak (+)

Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT ?
Riwayat DM (-)
Riwayat HT (+)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat sakit jantung ?
Riwayat penyakit hati (-)
Pasien mengaku sering nyeri kepala dan nyeri sendi
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa
Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT (-)
Riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit
jantung (-), riwayat sakit kuning (-)

Riwayat pengobatan

Pasien pernah dirawat di RSUP NTB sebanyak 4 kali karena keluhan sesak
Pasien sering minum obat yang dibeli di warung untuk menghilangkan
nyeri kepala dan nyeri sendi

Riwayat sosial:
Pasien

bekerja sebagai ibu rumah tangga

Riwayat merokok (-)
Riwayat mengkonsumsi kopi 1 gelas per hari

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: composmentis / E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 84 x/menit, kuat angkat,
reguler
Frekuensi nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 derajat C

STATUS LOKALIS
Kepala-

Leher

Normocephali
Edema

(-), Scar (-), Massa (-)

Pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)
Anemis (+/+), Hiperemis (-/-), Ikterik (-/-)
THT : DBN
Peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-),
limfadenopati (-), Sklofuroderma (-), perbesaran
kelenjar tiroid (-). SCM hipertrofi (-), aktof (-)

 Mata

Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-).
Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

THORAKS

Inspeksi :
Bentuk

dan ukuran dada normal, simetris

Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider
navy (-)
Fossa intra dan supraklavikula cekung simetris.
Fossa jugularis normal.
Iga dan sela iga normal, simetris
Otot bantu pernapasan tidak aktif
Respiratory rate 20 x/menit, teratur
Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

Edema

(-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),

massa (-), denyutan (-).
Posisi mediastinum : trakea ditengah, ictus cordis
teraba di ICS V midklavikula line sinistra
Pengembangan dinding dada simetris
Vocal fremitus simetris

 Perkusi
Sonor

pada kedua lapang paru.

Batas paru-jantung :
Kanan : ICS II parasternal dextra
Kiri : ICS VII axilla anterior

Batas

paru-hepar :

Ekspirasi : ICS VI
Inspirasi : ICS VII

Auskultasi
Cor

: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-)

ABDOMEN

Inspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, vena

collateral (-), massa (-)

Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi : timpani (+), tes undulasi (-), shifting dullnes (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), H/R/L tidak teraba

EKSTREMITAS

Hangat

Ekstremitas

atas +/+
Ekstremitas bawah +/+

Edema

Ekstremitas

atas -/ Ekstremitas bawah -/-

Clubbing finger
Ekstremitas

atas -/ Ekstremitas bawah -/-

RESUME

Pasien perempuan, 60 tahun, datang dengan

keluhan BAB berdarah yang dialami 2x yaitu
semalam sebelum SMRS dan keesokan paginya.
BAB berwarna merah segar namun ada
campuran warna hitam, berbau busuk, dengan
volume kira-kira setengah ember kecil. Nyeri
perut (+) pada ulu hati dan pinggang kanan.
Mual dan muntah (-). Pasien biasa BAB
3x/minggu dan selalu nyeri saat akan BAB.
Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obatobatan penghilang nyeri yang dibeli di warung
untuk sakit kepala dan sakit sendinya.

Vital sign :
Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu
: 36,7 derajat C
Pemeriksaan fisik :
Konjungtiva anemis +/+

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 11 Maret 2015

: 8,9
RBC
: 3,10
HCT
: 28,3
MCV : 91,3
MCH : 28,7
MCHC : 31,4
WBC : 9,31
PLT
: 228
HGB

GDS

: 112
Ureum : 35
SGOT : 17
SGPT : 12

ASSESSMENT
Hematokezia dan melena e.c suspect gastritis
erosiva
Anemia ringan

PLANNING

Diagnostik

Endoskopi
Enema

barium

PLANNING

Terapi

IVFD

RL 20 tpm
Injeksi omeprazol bolus 80 mg iv, lanjut 8
mg/kgBB/jam selama 72 jam

TERIMA KASIH