LAPORAN KASUS

IDENTITAS
PASIEN
Nama Penderita
: An. H
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Bangsal
Masuk RS
Keluar RS

:
:

: 5 bulan
Perempuan
: : Islam
: Jawa
jl. Boom lama RT01/RW03 Semarang
: Tn. I
: 35 tahun
: Swasta
Ny. A
: 32 tahun
: Swasta
: ith lt3
25 Desember 2014
31 Desember 2014

DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada
tanggal 27 Desember 2014 pukul 15.00 WIB di ruang ith lt3
dan didukung dengan catatan medis

Keluhan Utama : mencret

Riwayat
Penyakit
Sekarang
3 hari sebelum masuk RS, penderita mencret lebih dari 10 kali sehari,
konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, bau tidak asam, tidak
ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot. Ibu merasa tidak
lengket dan licin saat menceboki anaknya. Banyaknya mencret
bervariasi antara 1/4-1/2 gelas. Kencing kira-kira lebih dari 5 kali
sehari, warna kuning jernih dan tidak menangis saat kencing.
Penderita juga disertai muntah 4 kali sehari sebanyak seperempat
gelas belimbing berisi seperti apa yang dimakan dan yang
diminum. Makan dan minum masih mau, penderita tampak
kehausan dan minta minum terus, perut kembung, disertai panas,
tidak kejang dan tidak menggigil, nafas tidak menggeh-menggeh
(tidak cepat dan dalam),batuk (+) pilek (+), diseluruh tubuh
penderita terdapat papul eritema mulai timbul kurang lebih 3 bulan
yang lalu. Penderita belum pernah di bawa ke dokter dan minum
obat sebelumnya

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Penderita pernah mondok dengan keluhan

yang sama kurang lebih 1 bulan yang lalu

 Penyakit lain yang mungkin pernah diderita anak.

-

Faringtis

: disangkal

Bronkitis

: disangkal

Pnemonia : disangkal

Morbili

: disangkal

Pertusis

: disangkal

Varicella

: disangkal

Difteri

: disangkal

Thip.Abdaminalis : disangkal

Malaria

: disangkal

Cacingan

Polio

Entiritis

disangkal
-

Disentri basilar

disangkal
-

Disentri anaeba

disangkal

: disangkal

disangkal
-

Operasi

disangkal
-

Trauma

Riwayat
Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti ini
Riwayat Sosial
Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya.

Bapaknya
bekerja
sebagai
wiraswasta,
penghasilan bapak tidak tentu. Biaya perawatan
ditanggung BPJS. Kesan ekonomi : cukup.

DATA KHUSUS
Riwayat
Perinatal
Anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 hamil 37
minggu,
antenatal
care
teratur,
penyakit
kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan,
lahir di rumah sakit ditolong bidan, cara persalinan
spontan, anak lahir langsung menangis dan warna
kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram.

Riwayat
Imunisasi Dasar
No

Imunisasi

1 BCG

Berapa Kali

Umur

1x

1 bulan (scar (+)

di lengan kanan

2.

DPT

2x

atas)
2,4 bulan

3.

Polio

3x

0,2,4 bulan

4.

Hepatitis B

2x

0,1 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat
Pertumbuhan
dan
Perkembangan
Tersenyum
Miring dan tengkurap

: 2 bulan
: 3 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai

dengan umur

Riwayat KB
Orang tua
Ibu memakai sistem KB suntik 3 bulan sekali.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 Desember 2014 jam 15.00 WIB
Umur
: 5 bulan
Berat badan
: 8,9 kg
Panjang Badan
: 65 cm
Tensi
: Nadi
: 120 x/menit (isi dan
tegangan cukup)
Frekuensi pernafasan
: 28 kali/menit
Suhu
: 36,5oC (axilla)

 KEADAAN UMUM
: Tampak lemah, kesadaran compos
mentis
KULIT
: Sianosis (-), ikterus (-), edema (-), turgor kembali
lambat
KEPALA
: mesocephale, UUB menutup.
MATA
: pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-),
cekung (+/+)
HIDUNG : nafas cuping (-/-), sekret (-/-).
TELINGA : low set ear (-/-), discharge (-/-)
MULUT
: bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-)
FARING
: hiperemis (-), T1-T1
LEHER
: simetris, kaku kuduk (-), pembesaran
kelenjar
getah bening (-/-

 THORAX
Paru-paru :
Inspeksi
dan
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
tambahan (-)
Jantung
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk normal, hemithorax dextra

sinistra simetris, retraksi (-)
: stem fremitus sulit dinilai
: sonor di seluruh lapangan paru
: suara dasar vesikuler, suara
:
:
:
:

ictus cordis tidak tampak

ictus cordis tidak teraba
batas jantung sulit dinilai
bunyi jantung I dan II reguler, suara
tambahan (-)

 ABDOMEN
Inspeksi
: cembung
Auskultasi : bising usus (+) peristaltik meningkat
Perkusi
: hipertimpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), turgor kembali lambat
Hati
: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capillary refill

<

GENITALIA
ANORECTAL
(-)

detik/< <

detik/<

2detik
: Perempuan, 2detik
dalam batas normal
: dalam batas normal, perianal kemerahan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Desember
2014
Hematologi :
: 12.0
Hemoglobin
gr/ dl
Hematokit : 37.0 %
: 8.4 ribu/uL
Leukosit
Trombosit : 332 ribu/uL
Gol.darah/Rh
:A/
Positif

PEMERIKSAAN STATUS GIZI

(Z-SCORE)
Diketahui:
Umur : 5 bln
BB : 8.9 kg
TB
: 65 cm
WAZ = (9,6 11,8 ) : 1,20 = -1,8 SD (Berat
Badan
Normal / gizi normal)
HAZ = (78 84,2) : 3,10 = -2 SD (Normal)
WHZ = (9,6 10,5) : 0,9 = -1 SD (Normal)
Kesan : Gizi baik

INITIAL PLAN
DADRS
Assesment: diare akut dehidrasi ringan sedang
DD :
Keracunan
Alergi
Infeksi enteral : bakteri (E.coli, Salmonella)
IPDx : S = O = feces rutin

IP Tx:
Infus KAEN 3B 10 tpm
BB: 8,9 kg,Suhu 36,5 C
Kebutuhan cairan
: (10 kgI x 100cc) +
(10kgII x
50cc) +
(sisanya x 20cc)
: (8,9 kg x 100cc)
: 890 cc/ 24 jam
: 890 x 15 / 24 x 60
: 13.350 / 1440
: 9,2
: 10 tpm

Injeksi cefotaxim 4 x 125 mg

Parasetamol syr 3 x 3/4 cth (kalau perlu)
zink 1 x 1 tab selama 10 hari
Oralit

IP Mx : tanda dehidrasi, diuresis, tanda vital (suhu, RR, HR),

nafas kuzmaul
IP Ex : - Istirahat cukup
- Minum obat secara teratur dan tepat waktu
- Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu
- Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (jaga kebersihan tangan,
alat makan)
- Berikan anak lebih banyak minum
- Bisa diberikan oralit
- membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika
keluhan
kembali muncul

Wassalamualaikum wr.wb.
Terima kasih