LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN

PENGUATAN KAPASITAS PETUGAS UNTUK TINDAKAN KRIOTERAPI

REGIONAL TENGAH

BEKASI, 25 – 27 OKTOBER 2018

NAMA : dr. EVY AWALINA SHOFIA

JABATAN/INSTANSI : DOKTER BLUD UPTD PUSKESMAS BANJARHARJO

NIP :-

ALAMAT : SONGGOM LOR RT.01/RW.03 SONGGOM, BREBES

TELP./FAX :-

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

TEMPAT/TGL. LAHIR : BREBES, 25 FEBRUARI 1992

NO. HP : 085640057408

EMAIL : evyawalina25@gmail.com

MENYATAKAN : BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (Lingkari)

Untuk menjadi peserta dan mengikuti secara lengkap seluruh kegiatan Penguatan Kapasitas
Petugas untuk Tindakan Krioterapi Regional Tengahyang diselenggarakan pada tanggal 25
– 27 Oktober 2018 di Hotel Horison, Bekasi.

TANDA TANGAN

.........................................

Keterangan:

- Lembar konfirmasi diharapkan diterima paling lambat hari Selasa, tanggal 16

Oktober 2018
- Mohon lembar konfirmasi dapat disampaikan ke panitia melalui email
kanker_depkes@yahoo.co.id dan/atau fax. 021-42882116.
- Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Siti Aisyah, S.Si (081380325075); dr.
Gerda Agela Komalawati (081256272726); Yulia Armenda, SKM (081381686094)