REGIONAL TENGAH
NAMA :
JABATAN/INSTANSI:
NIP :
ALAMAT :
TELP./FAX :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/TGL. LAHIR:
NO. HP :
EMAIL :
Untuk menjadi peserta dan mengikuti secara lengkap seluruh kegiatan Penguatan Kapasitas
Petugas untuk Tindakan Krioterapi Regional Tengah yang diselenggarakan pada tanggal 25
– 27 Oktober 2018 di Hotel Horison, Bekasi.
TANDA TANGAN
.........................................
Keterangan: