KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi kasus : Jumaat / 6 Maret 2015
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS BAKTI YUDHA

Nama
: Spoobalan A/L Subramaniam
NIM
: 11-2013-061
Dokter pembimbing :
Dr. Dini Adriani, Sp.S
Dr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Status perkawinan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Karyawati
Alamat
: Jl Wadas Raya,Petara Emas
Tanggal masuk RS : 5 Maret 2015
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan /dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga
: ya /tidak
II. SUBJEKTIF
Anamnesis

1.

2.

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis terhadap tantenya pada tanggal 6
Maret 2015, jam 08.15 WIB.
Keluhan utama
Pusing sejak 1 minggu SMRS
Riwayat penyakit Sekarang
OS datang ke poli saraf RS Bhakti Yudha dengan diantar oleh pacarnya dengan keluhan sakit
kepala sejak 1 minggu SMRS. Sakit kepala dirasakan seperti ditusuk-ditusuk atau berdenyutdenyut di tengah kepala. Sakit kepala bertambah saat jalan dan posisi duduk dan berkurang saat

berbaring. Tidak ada pandangan berbayang. Os juga bicara melambat/sulit bicara sejak 3
minggu SMRS.
Keluhan sakit kepala disertai mual dan muntah tiap kali makan. Muntah berisi air-air,isi makanan
dan tidak disertai darah. Os juga mengeluh panas tinggi 1 minggu SMRS setiap kali sakit
kepala. Demam hilang timbul,tidak tentu waktunya dan tidak disertai mengigil dan keringatan
dingin. Os mengeluh ada penurunan berat badan sebanyak 3kg selama 1 minggu lalu. Os
sempat berobat di klinik dan diberikan obat maag dan pusing. Sakit kepala masih ada setelah
berobat dan maag sudah perbaikan.
Os pernah kejang 3 minggu SMRS. Saat kejang,os masih sadar dan mengeluh mata berkedip
terus, mulut memencong ke kanan. Setelah kejang,os pingsan selama beberapa menit dan sadar
penuh kembali dengan sendiri. Sehari setelah kejang,tangan kanan Os bergoyang-goyang selama
beberapa menit sehingga pegal. Os juga mengeluh lemas pada tangan kanan dan sedikit kaku
pada jari telunjuk serta jempol tangan kanan. Os sempat ke tempat pijetan tapi tidak ada
perbaikan. Setelah itu, Os sempat berobat terapi akupuntur di klinik dr Hardhi P Sp.S dan
mengatakan bahwa sudah ada perbaikan habis terapi. BAK dan BAB normal.
Keluhan batuk,pilek,mencret,alergi obat disangkal Os. Riwayat kontak TB dan kunjungan ke
daerah endemis Malaria seperti Jawa Timur disangkal oleh Os.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
3.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah ada keluhan pusing sebelumnya.
Pernah jatuh dari motor dan aman dengan luka lecet di kedua lutut 1 tahun lalu.
Riwayat maag 6 tahun lalu

4.

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Os ada kebiasaan minum alkohol tapi sudah berhenti 1 tahun lalu.
Os ada kebiasaan menggunakan obat Narkoba(pil Inet) dan tidak pernah ganti jarum suntikan
obat Narkoba.
Os tidak pernah berhubungan bebas dengan banyak pasangan, sudah cerai dengan mantan
suami.
III. OBJEKTIF

a.
b.
c.
d.
e.

Pemeriksaan dilakukan pada Jam 10.00 WIB 1 Februari 2015 di ruang Cattleya B.
1. Status presens
Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 = 15
TD
: 130/80
Nadi
: 82 kali/menit, regular, kuat angkat
Pernafasan : 26 kali/menit, regular
Suhu
: 36,0C
2

f.
h.
i.
j.

l.

Kepala

: normosefali
g. Leher
: Jejas(-), pembesaran KGB ( - )
Paru
: suara dasar: vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/Jantung : BJ I& II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Perut
: supel, BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau lien
k.
Ekstremitas : udem -/++ ++
Refleks fisiologis:
++ ++
m. Reflek patologis
2. Status psikikus
a. Cara berpikir
: Wajar
b. Perasaan hati
: Tenang
c. Tingkah laku
: Wajar, pasien sadar dan aktif
d. Ingatan
: Baik
e. Kecerdasan
: Baik
3. Status neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk
: normosefali
ii. Nyeri tekan : (-)
iii. Simetris
: (+)
iv. Pulsasi : (+)
v. Raccoons eyes: (-/-)
vi. Battles sign : (-/-)
b. Leher
i. Sikap
: simetris
ii. Pergerakan
: bebas
c. Kaku kuduk : (-)
d. Urat saraf kepala
i. N. I
kanan
kiri
Subjektif
Normal
Dengan bahan
Tidak dilakukan
ii. N. II
kanan
kiri
Tajam penglihatan
Normal
Lapangan penglihatan
Normal
Melihat warna
Normal
Fundus okuli
Tidak dilakukan
iii. N. III
kanan
kiri
Sela mata
Normal
Pergerakan bulbus
Normal
Strabismus
(-)
(-)
3

iv.

v.

vi.

vii.

viii.

ix.

x.

Nistagmus
Exophtalmus
Ptosis
Pupil Besar
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensuil
Melihat kembar
N.IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.V
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas
N.VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.VII
Sulcus nasolabialis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
N.VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
N.IX
Perasaan lidah belakang
Pharynx
N.X
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
4

(-)
(-)
(-)
3mm
bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
kanan

(-)
(-)
(-)
3mm
bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
kiri
Normal
Normal

(-)
kanan

(-)
kiri

Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
baik
baik
kanan
kiri
Normal
Normal
(-)
(-)
kanan
kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
kanan
kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
kanan
kiri
Tidak dilakukan
Normal
kanan
kiri
Normal
Normal
Normal

xi. N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
xii. N.XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
d. Badan dan anggota gerak:

kanan

kiri
Normal
Normal

kanan

kiri

Normal
Tidak ada
Normal

a. Badan
Motorik
i. Respirasi
: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk
: normal
iii. Bentuk columna verterbralis
: Normal
iv. Pergerakan columna vertebralis : bebas
Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil
Baik
Nyeri
Baik
Thermi
Tidak dilakukan
Diskriminasi
Baik
Refleks
Refleks kulit perut atas
: tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah
: tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah
: tidak dilakukan
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Refleks
Biceps
Triceps
Radius
Ulna

kanan
Normal
5-5-5-4
Normotonus
(-)
kanan
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Baik
kanan
(+)
(+)
tidak dilakukan
tidak dilakukan
5

kiri
Normal
5-5-5-5
Normotonus
(-)
kiri

kiri
(+)
(+)

Trommer-hoffman

c. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Refleks
kanan
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterev
Schaefer
Oppenheim
Klonus
Tes lasegue
Tes kernig

(-)

(-)

kanan
kiri
Normal
Normal
5-5-5-5
5-5-5-5
Normotonus Normotonus
(-)
(-)
kanan
kiri
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Baik
kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan
: Baik

Tes Romberg
: Baik

Disdiadokokinesia

Ataksia

Rebound phenomenon

Dismetria

Heel to knee
: Baik

Tandem walking

Tes Telunjuk telunjuk

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor
: Negatif
6

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Baik
: Baik

Miokloni
: Negatif
Khorea
: Negatif
Alat vegetatif
Miksi
: Baik
Defekasi
: Baik
Ereksi
: Tidak ditanyakan
Tes tambahan
Tes Nafziger : Tidak dilakukan
Tes valsava : Tidak dilakukan

d.

Kognitif
Orientasi: Baik
Pengetahuan umum: Baik
Ingatan(Bola-melati-kursi): Baik
Kalkulasi: Baik
Abstrak(persamaan apel dan jeruk): Baik
Verbal: Lancar

IV. RINGKASAN
Subjektif :
Seorang perempuan berusia 30 tahun datang ke poliklinik saraf RS Bhakti Yudha dengan
keluhan sakit kepala seperti ditusuk-ditusuk di tengah kepala,bertambah sakit saat aktivitas. Sakit
kepala disertai mual dan muntah serta bicara melambat. Os juga demam yang hilang timbul sejak
1 minggu SMRS tidak disertai mengigil dan keringatan dingin. Os pernah kejang 3 minggu
SMRS dan sempat pingsan setelah kejang. Os juga lemas dan kaku pada tangan kanan.
Penurunan BB sebanyak 3 kg dalam waktu 1minggu. Riwayat maag 6 tahun dan riwayat jatuh
kecelakaan 1 tahun lalu.
Objektif :
Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4M6V5 = 15
Tekanan darah: 130/80, Nadi: 82 x/menit S:36.0 RR: 26x/menit
Kepala: Normocephali
Leher: tidak ada pembesaran KGB.
Thorax: simetris, BJ I&II regular murni, SN ves +/+
Abd: NT(-),soepel
Parase n.cranialis: negatif
Motorik:
5554
5555
5555
5555
Reflex fisiologis:
7

+
+
+
+
+
+
+
+
Reflex patologis:
-

V.
1.
2.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik
: Cephalgia, hemiparesis dextra,
kejang,demam
Diagnosis topik
: korteks serebri dan encephalon
3. Diagnosis patologis :infeksi bakteri/virus
4. Diagnosis etiologik : Inflamasi

penurunan

VI. RENCANA KERJA

1. LP
2. IVFD RL 20 tpm
3. Inj. Ranitidine 2 amp
4. CT scan kepala
5. Cek lab : DL,elektrolit darah,GDS
6. Cefrtiaxone 2x2gr
7. Pemeriksaan EEG
8. Elevasi kepala ke atas 300
9. (Paracetamol 300mg/Amitriptilin 5mg/Diazepam 1mg) 2x1
VII.
PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia
Ad fungsionam
: Bonam
Ad sanationam
: Dubia

kesadaran,riwayat