LAPORAN PARTUS NORMAL I

MEITA RAKHMAWATI ( 11.2012.190 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
PERIODE 20 JANUARI 2014 29 MARET 2014
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. N
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah an!!a
"!ama : Islam
Pen#i#ikan :SMP
an!!al masuk : 2$ %ebuari 2&'4 pukul '(.4( )I*
RM : &''+2'+,
IDENTITAS SUAMI
Nama -en!kap : n.
Umur : 2( tahun
Jenis Kelamin : -aki.-aki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : ukan! /jek
"!ama : Islam
Pen#i#ikan : S-"
ANAMNESIS
"ut0anamnesis pa#a tan!!al 2$ %ebuari 2&'4 pukul ',.1& )I*
Keluhan utama : Pasien #atan! rujukan #ari puskesmas aman Sari2 #en!an rujukan
3'P&"& hamil 1+ min!!u #en!an PK I 4ase akti4 memanjan!.
Keluhan Tambahan : keluar 5airan benin! sejak ' hari SMRS
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 1
Riwayat Kehamilan Sekarang :
Satu hari SMRS 0s merasa keluar 5airan benin! #ari kemaluannya yan! #irasakan
men!alir2 ti#ak a#a len#ir ataupun #arah. Pasien merasakan mulas sejak satu hari SMRS2
mulas #irasakan hilan! timbul. Pasien ti#ak in!at pukul berapa2 tapi pasien merasa keluar
air.air terlebih #ahulu lalu mun5ul mulas. 3erak janin #irasakan akti4
/s men!atakan ini a#alah kehamilan pertama #an ti#ak pernah ke!u!uran sebelumnya.
"N6 #i Puskesmas aman Sari2 #en!an rujukan 3'P&"& hamil 1+ min!!u #en!an PK I
4ase akti4 memanjan!. Pasien menyatakan lupa 7P7 nya.
Penyakit Dahulu
8.9 6a5ar 8.9 Malaria 8.9 *atu 3injal : Sal. Kemih
8.9 6a5ar air 8.9 ;isentri 8.9 *urut 87ernia9
8.9 ;i4teri 8.9 7epatitis 8.9 *atuk rejan
8.9 i4us ab#0minalis 8.9 )asir 8.9 6ampak
8.9 ;iabetes 8.9 Si4ilis 8.9 "ler!i
8.9 0nsilitis 8.9 30n0re 8.9 um0r
8.9 7ipertensi 8.9 Penyakit pembuluh 8.9 ;emam rematik akut

8.9 Ulkus <entrikuli 8.9 Per#arahan 0tak 8.9 Pneum0nia
8.9 Ulkus #u0#eni 8.9 Psik0sis 8.9 3astritis
8.9 Neur0sis 8.9 uberkul0sis 8.9 *atu empe#u
-ain.lain : 8.9 /perasi
8.9 Ke5elakaan
Riwayat Keluarga
;M 8.92 7ipertensi 8.92 "sma8.92 aler!i 0bat 8.9

Riwayat Haid
Menar5he umur '(th2 teratur2 ti#ak nyeri2 lama hai# $ hari. HPHT a!ien lua"
Riwayat Nikah
Ini a#alah pernikahan pertama. Saat ini usia pernikahan 2 tahun.
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 2
Riwayat #b!tetri
/s men!atakan ini a#alah kehamilan yan! pertama belum pernah ke!u!uran.
Riwayat K$
/s ti#ak men!!unakan K*2 tetapi 0s meman! memiliki pr0!ram untuk menun#a
kehamilan selama ' tahun.
Riwayat AN%
/s men!atakan rutin setiap bulan memeriksakan kehamilannya #i PKM aman Sari.
Pasien su#ah US3 sebanyak 'kali tan!!al '( %ebuari 2&'4 #en!an hasil kehamilan 1+
min!!u.
PEMERIKSAAN UMUM
in!!i ba#an : ',& 5m
*erat ba#an : ,& k!
Kea#aan umum : ampak sakit se#an!
Kesa#aran : 60mp0s mentis
ekanan #arah : '2&:+& mm7!
%rekuensi na#i : +2 =:menit
%rekuensi na4as : 2& =:menit
Suhu : 1,2(
0
6
Kea#aan !i>i :3i>i baik
Sian0sis : .
?#ema umum : .
6ara berjalan : *aik2 ti#ak pin5an!2 ti#ak menyeret
M0bilisasi 8"kti4:Pasi49 : "kti4
A!ek Ke&iwaan
in!kah laku : wajar:!elisah:tenan!:hip0akti4:hiperakti4
"lam perasaan : biasa:se#ih:!embira:5emas:takut:marah
Pr0ses pikir : wajar:5epat:!an!!uan waham:40bia:0bsesi
Kulit
)arna : saw0 matan! ?4l0resensi: ti#ak a#a
Jarin!an parut: ti#ak a#a Pi!mentasi: ti#ak a#a
ur!0r: baik -embab:kerin!: lembab
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 1
Suhu raba: n0rmal 81,2( @69 Kerin!at: umum
Pertumbuhan rambut: baik #an merata Pembuluh #arah: teraba pulsasi
Setemat Ikterus: ti#ak a#a
-apisan lemak: merata2 tebal ?#ema: ti#ak a#a
'ain(lain
Subman#ibula: ti#ak membesar -eher: ti#ak membesar
Suprakla<ikula: ti#ak membesar Ketiak: ti#ak membesar
-ipat paha: ti#ak membesar
Dada
*entuk : n0rmal
Pembuluh #arah : ti#ak a#a
*uah #a#a : bersih2 putin! susu men0nj0l
Paru(aru
Inspeksi : *entuk n0rmal2 sela i!a ti#ak membesar2 ti#ak a#a bekas 0perasi2
t0rak0 ab#0minal2 ti#ak a#a retraksi
Palpasi : Sela i!a ti#ak membesar2 taktil 4remitus n0rmal2 !erakan #a#a
simetris
Perkusi : S0n0r2 batas paru hati n0rmal2 peranjakan hati 2 jari
"uskultasi : Suara na4as <esikuler2 ti#ak a#a r0nkhi #an whee>in!
)antung
Palpasi : I5tus 50r#is: ti#ak teraba2 simetris2 bentuk #a#a n0rmal
Perkusi : *atas atas: inter50stal 2 parasternalis kiri
"uskultasi : Katup Mitral: inter50stal ( mi#5la<i5ula kanan
Katup Pulm0nal : inter50stal 2 parasternalis kiri
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 4
Katup a0rta : inter50stal 2 parasternalis kanan
Katup trikuspi# : inter50stal 4 parasternalis kanan
Tungkai dan Kaki
-uka : ti#ak a#a
Aarises : ti#ak a#a
?#ema : e=tremitas bawah .:.
PEMERIKSAAN #$STERIK
Perut
Inspeksi : striae !ra<i#arum 8B92 linea ni!ra 8B92 bekas appen#ekt0mi 8.92
bekas lapar0t0mi 8.9 perut membesar sesuai kehamilan.
Palpasi : -e0p0l# ' : %U 1' 5m2 *J : 1'&& !ram
-e0p0l# II C -etak anak pun!!un! kiri
-e0p0l# III : Presentasi kepala
-e0p0l# IA : 1:( ba!ian
7is : 4='&
D
=1&
DD
"uskultasi : ;enyut jantuk janin 8;JJ9 : '(1=:menit8;0ppler9 2 eratur
*enitalia
Inspeksi : erlihat #arah pa#a <ul<a.
Pemerik!aan dalam :
P0rti0 aksial2 k0nsistensi tipis lunak2 pembukaan E 5m2 air ketuban 8B92 presentasi kepala2
penurunan kepala 70#!e 22 bl00# slym 8B9. eraba 5aput 8B9.
PEMERIKSAAN PENUN)AN*
'ab+rat+rium rutin , an!!al 22 %ebuari 2&'4 pukul 22.22 )I* 9
Darah Ha!il Unit Nilai Ru&ukan
7b -./0 !:#l ''.',2(
r0mb0sit 24'2&&& :mm1 '(&&&&.4(&&&&
-euk0sit 12"3.. :mm1 42&&&.'&2&&&
?ritr0sit 4 juta:u- 4.(
7emat0krit 1(24F F 1(.4(
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 2
3;S '1, m!:#- G'4&
* 2 menit G( menit
6 '2 menit G'( menit
%T*
7asil : '. *aseline : '1& #pm
2. Aariabilitas : (.'& #pm
1. "kselerasi : H1 8baik9
4. ;eselerasi : .
(. K0ntraktilitas : 4='&
D
=1&
DD
Kesan : Reakti4
RIN*KASAN ,RESUME4
Anammne!i!
Satu hari SMRS 0s merasa keluar 5airan benin! #ari kemaluannya yan! #irasakan men!alir2
ti#ak a#a len#ir ataupun #arah. Pasien merasakan mulas sejak satu hari SMRS2 mulas #irasakan
hilan! timbul. Pasien ti#ak in!at pukul berapa2 tapi pasien merasa keluar air.air terlebih #ahulu
lalu mun5ul mulas. 3erak janin #irasakan akti4. /s men!atakan ini a#alah kehamilan pertama
#an ti#ak pernah ke!u!uran sebelumnya. "N6 #i Puskesmas aman Sari2 #en!an rujukan
3'P&"& hamil 1+ min!!u #en!an PK I 4ase akti4 memanjan!. Pasien menyatakan lupa 7P7.
Pemerik!aan #b!tetri
-e0p0l# ' : %U 1' 5m2 *J : 1'&& !ram
-e0p0l# II C -etak anak pun!!un! kiri
-e0p0l# III : Presentasi kepala
-e0p0l# IA : 1:( ba!ian
7is : 4='&
D
=1&
DD
"uskultasi : ;enyut jantuk janin 8;JJ9 : '(1=:menit8;0ppler9 2 eratur
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 3
Pemerik!aan dalam :
P0rti0 aksial2 k0nsistensi tipis lunak2 pembukaan E 5m2 air ketuban 8B92 presentasi kepala2
penurunan kepala 70#!e 22 bl00# slym 8B9. eraba 5aput 8B9.
PEMERIKSAAN PENUN)AN*
'ab+rat+rium rutin , an!!al &E ;esember 2&'1 pukul ',.4& )I* 9
7b -./0 !:#l ''.',2(
-euk0sit 12"3.. :mm1 42&&&.'&2&&&
%T*
Kesan : Reakti4
Diagn+!i!
Ibu : PK I %" pa#a 3'P&"& hamil 1& min!!u
-euk0sit0sis
"nemia rin!an
*ayi : Janin tun!!al hi#up presentasi kepala.
Tatalak!ana
Ren5ana #ia!n0sa
'. /bser<asi kemajuan persalinan
2. /bser<asi kea#aan umum
1. /bser<asi his #an #enyut jantun! janin setiap 1& menit
Ren5ana terapi
'. Pemasan!an IA%;
2. Inj.5e4tria=0ne
1. -akukan amni0t0mi
Ren5ana ?#ukasi
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 4
'. Ibu #iberi pen!etahuan tentan! k0n#isi saat ini
2. Jelaskan pa#a ibu #an keluar!a bahwa janin #alam perut ibu akan se!era lahir
1. Ibu #iajarkan meneran saat pembukaan len!kap
Ren5ana in#akan : Pr0 Persalinan Per<a!inam

Pr+gn+!i!
Ibu
5 "# <itam : #ubia a# b0nam
5 "# 4un5ti0nam : #ubia a# b0nam
5 "# sanati0nam : #ubia a# b0nam
Janin
5 "# <itam : #ubia a# b0nam
5 "# 4un5ti0nam : #ubia a# b0nam
5 "# sanati0nam : #ubia a# b0nam
5+ll+w U
12 5ebuari 1.-6
;ilakukan amni0t0mi pukul',.4&
6airan ketuban jernih.
Pukul '$.&$
S : Mules #irasakan semakin serin!2 0s merasa in!in men!e#an seperti *"*
/ : KU : *aik
Kesa#aran : 6M
; : '1&:+& mm7!
N : ++ =:menit
RR : 2& =:menit
;JJ : '(,=:menit
7is : 4='&D=4(DD
A : P0rti0 aksial2 k0nsistensi tipis2 pembukaan len!kap2 air ketuban 8.92 presentasi
kepala2 penurunan kepala 70#!e 42 bl00# slym 8B9
" : Kala II pa#a 32P'"& hamil 1$ min!!u #en!an leuk0sit0sis.
P : Pimpin ibu meneran saat #atan!nya his2 kepala bayi turun menurut jalan lahir sehin!!a
tampak #i <ul<a. Perineum menen!an!2 tampak sub0ksiput seba!ai hip0kl0mi0n. Kepala
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 6
#e4leksi maksimal. *erturut.turut lahir ubun.ubun besar2 #ahi2 muka2 #a!u #an seluruh
kepala #en!an pe!an!an biparietal #an tarikan kebawah #an keatas lahirlah bahu #epan #an
bahu belakan!. ;en!an memen!an! bahu2 #ilahirkan tr05hanter #epan2 thr05hanter
belakan!2 b0k0n! #an kaki.
Pukul '$.2(
*ayi tun!!al hi#up lahir sp0tan letak belakan! kepala2 perempuan
;en!an ":S : +:E2 ** : 1&(& !ram2 P* : 4E 5m2 kemerahan
Pukul '$.1&
Plasenta lahir len!kap #en!an selaputnya. Per#arahan kala III '&&55. k0ntraksi baik. %U
sepusat. ;: '1&:+&2 luka le5et2 he5tin! 2
Pukul 'E.&&
S : .
/ : KU :baik2 kes 5m
; : '2&:+& mm7!
N : $+ =:menit
RR : 2& =:menit
P:A I
%U 1 jari #ibawah pusat2 k0ntraksi baik
Massa!e payu#ara2 "SI 8B9
" : PP ni4as sp0ntan pa#a P'"&
P : Ren5ana #ia!n0stik
5 /bser<asi A #an pen#arahan

Ren5ana terapi : .

Ren5ana e#ukasi
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 9
5 ;isarankan bila ibu selesai *"K2 kemaluan harus #ibersihkan #en!an air
5 6u5i kemaluan #en!an sabun saat man#i
5 K0nsumsi makanan seperti biasa #itambah susu #an putih telur
5 Ibu #isarankan menhk0nsumsi tablet besi '=:hari
5 *ila KU2 ;2 per#arahan baik bes0k b0leh pulan!
2+ %ebuari 2&'4
Pukul &+.&&
S : i#ak a#a keluhan
/ : KU :baik2 kes 5m
; : '2&:$& mm7!
N : $4 =:menit
RR : 2& =:menit
%U 1 jari #ibawah pusat2 k0ntraksi baik
-05hia : merah teran! banyaknya ' pembalut
" :P'"& ni4as sp0tan 7 '
P : /bser<asi KU2 A2 l05hia
Pemeriksaan lab0rat0rium #arah rutin
;iet KP
M0bilisasi
Ren5ana pulan!
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 10