BAB II

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
1. Identitas penderita
Nama penderita
Jenis kelamin
Umur
Agama
Alamat
Tanggal Masuk

: An. D
: Laki-laki
: 15 Tahun
: Islam
: Jl. Mendawai
: 14 Desember 2010

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ayah dan ibu kandung penderita, pada tanggal 14 Mei 2010, pukul
00.10 WIB.
1. Keluhan utama: Kejang
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan utama kejang sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini
dirasakan terjadi lebih sering dari biasanya yaitu lebih dari 10 kali kejang dalam
sehari. Keluhan ini juga dirasakan hampir setiap malam. Kejang berlangsung selama
1-3 menit, saat kejang otot dan tungkai pasien kaku dengan posisi lengan menekuk,
posisi badan tengkurap dan mata melirik ke atas, saat kejang pasien tidak sadar.
Keluhan ini tidak disertai dengan demam, batuk dan pilek. Kejang terjadi apabila
pasien mengalami rasa takut, misalnya ketika pasien mendengar suara mengejutkan,
terkena cahaya menyilaukan atau berkedip-kedip dan ketika pasien mengalami stress
dan gangguan emosi. Pasien juga mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat epilepsi sejak usia 4 tahun dan telah rutin meminum obat anti
epilepsi. Pada usia 40 hari pasien didiagnosa mengalami radang otak dan pada usia 9
bulan pernah mengalami trauma kepala, pada usia 10 tahun lengan dan tungkai kanan
mengalami kelumpuhan.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
5. Riwayat antenatal
Pasien dilahirkan secara spontan di rumah dengan pertolongan bidan. Saat lahir
langsung menangis. Ibu pasien mengaku umur kehamilan saat itu cukup. Riwayart
penyakit infeksi saat hamil disangkal. BB lahir 3300 gram.
6. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengaku pasien telah diberikan imunisasi lengkap.

7. Riwayat pemberian makanan

Pasien biasa makan nasi tanpa sayur dan kadang-kadang tidak disertai lauk, nafsu
makan rendah dan pasien tidak bisa makan sendiri.
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran
GCS
2. Tanda-tanda vital
Nadi
Suhu
Pernapasan
Tekanan darah
3. Kepala
Kepala

:
:
:

Tampak sakit sedang.

Kompos mentis
Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)

:
:
:
:

80 kali/ menit, regular, kuat angkat, isi cukup

36,1 C
24 kali/ menit
120/80 mmHg

Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok dan tidak mudah

dicabut.
Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, air mata cukup, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, isokor, reflek

Mulut

cahaya +/+, mata cekung (-).

Mulut normal, tidak pucat, mukosa bibir basah, tidak ada
pembengkakan atau pun perdarahan pada gusi, lidah kotor (-) tidak

4. Leher
5. Toraks
Inspeksi
a. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

ada hiperemi pada faring.

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada massa.

Simetris, tidak ada retraksi.

Bentuk simetris, inspirasi dan ekspirasi tidak memanjang, tidak ada

:
:
:

ketinggalan gerak, frekuensi napas 24 kali/ menit, regular

Palpasi fremitus fokal simetris normal
Sonor pada semua lapang paru
Terdengar suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing

b. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:

Iktus kordis sulit terlihat

teraba pada SIC V midklavikula kiri
batas atas pada SIC II parasternalis, batas kanan pada SIC IV

parasternalis kanan, batas kiri pada SIC V midklavikularis kiri

frekuensi jantung 140 kali/ menit, regular, S1-S2 tunggal, tidak ada
gallop dan murmur.

6. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
:
:
:

Cembung
Bising usus normal
Turgor kulit normal, hepar dan lien tidak teraba
Timpani, shifting dullness (-)

7. Ekstremitas

Akral hangat, capillary reffil time > 2,

Fungsi motorik dan refleks:

Lengan
kekuatan
tonus
Refleks Fisiologis
Refleks biseps
Refleks triseps
Refleks patologis
Refleks hofman
Refleks trommer

Tungkai
kekuatan
Tonus
klonus
lutut
kaki
Refleks fisiologis
Refleks patella
Refleks achiles
Refleks patologis
Refleks babinsky
Refleks chaddok
Refleks oppenheim
Refleks schaeffer
Refleks rosolimo

Atas
Ka/Ki
sde
meningkat

Tengah
Ka/Ki
Sde
meningkat

Bawah
Ka/Ki
sde
meningkat

+2
+2
-/-/-

Atas
Ka/Ki
sde
meningkat

Tengah
Ka/Ki
Sde
meningkat

Bawah
Ka/Ki
sde
meningkat

-/-/+2
+2
-/-/-/-/-/-

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil laboratorium:
GDS
: 96 mg/dL
Hb
: 12,3 g/dL
Ht
: 39 %
Trombosit
: 426.000 /uL
Leukosit
: 7100/uL
Elektrolit
:
Na
: 142
K
: 3,3
Cl
: 104
Hasil EEG (tahun 2004):
Rekaman EEG abnormal dengan false iritatif di froto temporal kiri dengan aktifitas di
sekunder dari false tersebut. Aktifitas fungsi di sentral temporal kiri.
V. Diagnosa
Epilepsi
Cerebral Palsy
VI. Penatalaksanaan
Daftar masalah program rehabilitasi medik:
1. Fisoterapi
: kaku otot lengan karena sering kejang, kesulitan berjalan,
2.
3.
4.
5.
6.

Speech terapi
Ocupasi terapi
Sosiomedik
Ortese-protesa
Psikologi

hemiplegi dextra
: gangguan bicara
: gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
: tidak ada
: tidak ada
: motivasi kedua orang tua, gangguan emosional pasien

Terapi Rehabilitasi medik:

Fisioterapi

: General excercise otot-otot lengan dan tungkai, latihan stabilisasi otot

leher dan kepala, sitting balance dan tolerance, standing balance dan
tolerance, mobility bertahap, positional, gait trainning/ambulating
dengan alat bantu

Speech terapi

: komunikasi verbal dan non verbal

Okupasi terapi

: pola pergerakan dasar untuk aktivitas sehari-hari

VII. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam

: dubia

Quo ad sanationam

: dubia