FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

KARYA SALEMBA EMPAT

Pas photo
3x4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
C.

Identitas Pribadi
Nama
:
Tempat / tanggal lahir
:
NIM (lengkap)
:
Fakultas/Jurusan/Prodi
:
Jenjang Studi
: S1
6. Alamat Asal
:
Alamat di Yogyakarta
:
No. Telp / HP
:
Prestasi Akademik
IP 2 Semester Terakhir
:
dan
:
Jumlah SKS 2 Semester Terakhir :
dan
:
Jumlah beban SKS untuk lulus : 144
Cuti Kuliah
: Belum/sudah*)
Smt : Skripsi
: Belum/sudah*)
Rencana ujian pendadaran
:-

IPK
SKSK
Berapa

Identitas Orang tua / wali penanggung biaya dan keluarga

1.

No.

Orang tua / wali

Nama orang tua / wali

Pekerjaan

Penghasilan

Meniggal
/ Hidup

Ayah :

2
3

Ibu :.
Wali :

2.
No.
1
2

Saudara
Nama

Pekerjaan /

Status Kawin /

Keterangan

Sekolah

Belum

Kakak / Adik

D.

Beasiswa
1.
Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)
2.
Apabila pernah, dari :

No.
1.

Sumber Dana

Periode

Dana / Bulan

Alasan tidak menerima beasiswa tersebut :

E. Program softskill KSE yg ingin didapat :
a. Leadership
b. Profesional (Career Coaching)
c. Riset dan Teknologi untuk Indonesia
d. Entrepreneurship (Kewirausahaan)
Jawaban dari pilihan :
Pilihan Pertama
:
Pilihan Kedua
:
Alasan memilih pilihan di atas :

Aktifitas yang pernah dilakukan berkenaan dengan pilihan diatas :

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang
keberhasilan studi saya. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah
ditentukan.
Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,
April 2014
Hormat Saya,

______________________
Nim :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Fakultas
:
Jurusan
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak sedang mengajukan / menerima beasiswa / Ikatan Dinas lain
2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah
selama menerima beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode
penerimaan beasiswa
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat
laporan lulus studi kepada lembaga beasiswa
5. Sanggup melaporkan hasil studi setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
apabila saya melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta,

April 2014

Hormat Saya,

______________________
Nim :

Form Cek list

kelengkapan data pemohon beasiswa KSE 2014/2015
Data yang diperlukan

CEKLIS
T

Formulir Pengajuan Beasiswa

Essay pendek
Curriculum Vitae (CV)
Pas foto berwarna 4x6 (2 lembar)
Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Copy Kartu Keluarga (KK).
Transkrip Nilai 2 semester terakhir
Copy rekening listrik, air, telepon (jika menggunakan) selama
dua bulan terakhir
Surat Rekomendasi Fakultas/Rektorat
*Semua Syarat Dicopy 2 dan Map Merah Bagi Penerima Baru,
Map Biru bagi perpanjangan Beasiswa.
*Jadwal Registrasi www.Beasiswa.or.id Online 6 20 Mei 2014
*Jika ada Pertanyaan harap hubungi PJ Klaster:
1. Soshum
: Amalian Krisdianti ( 085649537377 )
2. Agro
: Fina Mirfaqoh ( 085729140047 )
3. Teknika dan Sains
: Kurniawan Latief Anggar ( 087838414036 )
4. Kesehatan
: Fildzah Ikramina ( 085743512399 )
Semua Pendaftar Wajib bergabung di Group FB :
Oprec Beasiswa KSE UGM 2014