PT.

PUTRA PRIMA

SURAT PERMOHONAN IJIN PENGECORAN

JAKARTA PUSAT
NO

LOKASI

REFERENSI

BAGIAN

MUTU

GAMBAR

YG DICOR

BETON

Town Square Depok

Kolom

fc-40

SLUMP

12 2

JUMLAH
SILINDER

KONTRAKTOR
PT. DEPOK JAYA ABADI

No. :
Paket Pekerjaan : Struktur
VOLUME

30,00

MULAI

SUPPLIER BETON

ADHIMIX

TGL

SELESAI
JAM

TGL

30-May-15

HASIL PEMERIKSAAN
KONTRAKTOR
MK

NO.

Pemeriksaan I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN

JAM

Pemeriksaan II

Pemeriksaan I

AXIS / AS
LANTAI / ELEVASI
SCAFOLDING
FORMWORK
PEMBESIAN
STOP COR
BLOCK OUT (Apabila ada)
SPARING PIPA (Apabila ada)
CONDUIT (Apabila ada)
WATER STOP (Apabila ada)
STEK TULANGAN
PERIMETER PLAT
DROP SLAB AREA BASAH
SLOOPING PLAT AREA BASAH
EMBEDED PLAT
KEBERSIHAN
PERALATAN COR
TENAGA KERJA
KETERGANTUNGAN PEKERJAAN LAIN
METODE CURING
PEKERJAAN :

DIIJINKAN / TIDAK DIIJINKAN

Depok, 29 Mei 2015

KELENGKAPAN
Denah Lokasi
Approval Shop Drawing
Approval Material
Approval Metode Pelaksanaan

Diperiksa/Disetujui,

.... .

Project Manager
Diperiksa/Disetujui Kontraktor terkait (apabila ada),
PT

PT

PERSON IN CHARGE
Quality Control
Surveyor
Specialist (jika diperlukan)

Di buat Oleh :
PT. DEPOK JAYA ABADI

Afizal Ardiansyah

Site Manager

PT
CATATAN -: Pemberian ijin sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor
atas kesalahan-kesalahan atau atas pemenuhan persyaratan dalam dokumen kontrak

(.)

(.)

(.)

- Selesai pengecoran harus dilampirkan copy monitoring

pengecoran dan laporan pembuatan benda uji dari supplier

Pemeriksaan II