FORMAT PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHB

TATANAN RUMAH TANGGA

PERIODE : 2013
RT / RW
KELURAHAN

:
SASARAN INDIVIDU DALAM SATU KELUARGA

INDIKATOR PERILAKU
NO

NAMA KK DAN ANGGOTA

UMUR
KELUARGA

TIDAK
MEROKOK
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH

KLASIFIKASI

PERSALINA
BALITA
IMUNISASI
N
DITIMBANG
2

SARAPAN
PAGI

JPKM

CUCI
TANGAN

GOSOK
GIGI

SEHAT
SEHAT
SEHAT
SEHAT

I
II
III
IV

: Dari 16
: Dari 16
: Dari 16
: Dari 16

Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 1 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 5 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 9 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 13 -

4
8
12
16

Pertanyaan
Pertanyaan
Pertanyaan
Pertanyaan

REKAPITULASI TATANAN RUMAH TANGGA

PERIODE : tahun 2006 Kota Yogyakarta
DESA " VOKASI "
JUMLAH SASARAN :

65,000

45,000

7,800

45,200

65,000

65,000

65,000

58,800

INDIKATOR PERILAKU
NO

TIDAK
MEROKOK

DUSUN / RW

1
2
3
4
5
6
JUMLAH
%

KLASIFIKASI
SEHAT I
SEHAT II
SEHAT III
SEHAT IV

PERSALINA
BALITA
IMUNISASI
N
DITIMBANG

1,256
1,560
2,310
2,367
1,546

2
4,509
3,455
4,657
###
3,462

9,039
13.9%

18,450
41.0%

SARAPAN
PAGI

345
564
678
432
234

4
4,567
1,248
2,459
4,557
1,201

5
4,567
1,248
2,459
4,557
1,201

2,253
28.9%

14,032
31.0%

14,032
21.6%

JPKM

: Dari 16
: Dari 16
: Dari 16
: Dari 16

Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 1 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 5 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 9 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 13 -

4
8
12
16

Pertanyaan
Pertanyaan
Pertanyaan
Pertanyaan

6
578
559
345
346
225
2,053
3.2%

CUCI
TANGAN
7
4,567
456
334
889
445
6,691
10.3%

GOSOK
GIGI
8
578
559
345
346
225
2,053
3.5%

TUGAS :

1
2
3
4

Rekap hasil kajian PHBS tatanan Rumah tangga dari Desa VOKASI
Urutkan Masalahnya
Buat Rencana intervensi berdasarkan hasil musyawarah warga
Buat salah satu intervensi dalam bentuk penyuluhan kelompok selama 10 mnt
Buat SAP dari penyuluhan yang direncanakan

CONTOH REKAPITULASI SMD

REKAPITULASI TATANAN RUMAH TANGGA

PERIODE : tahun 2006 Kota Yogyakarta
DESA " VOKASI "
JUMLAH SASARAN :

65,000

45,000

7,800

45,200

65,000

65,000

65,000

58,800

INDIKATOR PERILAKU
NO

DUSUN / RW

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

TIDAK
MEROKOK
1

1,256
1,560
2,310
2,367
1,546
1,258
1,889
2,789

PERSALINA
BALITA
IMUNISASI
N
DITIMBANG
2

4,509
3,455
4,657
###
3,462
###
2,450
###

345
564
678
432
234
214
156
124

SARAPAN
PAGI

JPKM

CUCI
TANGAN

GOSOK
GIGI

4,567
1,248
2,459
4,557
1,201
879
1,678
769

4,567
1,248
2,459
4,557
1,201
2,314
2,345
2,789

578
559
345
346
225
234
1,009
456

4,567
456
334
889
445
447
2,450
2,789

578
559
345
346
225
234
784
456

9
10
11
12
13
14

9
10
11
12
13
14

2,456
1,098
1,241
1,278
1,451
1,009
1,261
24,769

JUMLAH
%

KLASIFIKASI
SEHAT I
SEHAT II
SEHAT III
SEHAT IV

38.1%

###
4,577
5,690
###
156
768
342
40,214
89.4%

213
213
347
348
437
127
239
4,671
59.9%

1,268
1,124
456
2,368
2,450
2,789
2,456
30,269

2,456
4,577
1,124
456
3,249
2,318
2,445
38,105

67.0%

58.6%

: Dari 16
: Dari 16
: Dari 16
: Dari 16

Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 1 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 5 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 9 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 13 -

4
8
12
16

Pertanyaan
Pertanyaan
Pertanyaan
Pertanyaan

334
889
445
447
889
113
345
7,214
11.1%

2,456
4,577
5,690
1,278
3,249
2,318
2,445
34,390
52.9%

2,317
889
1,334
1,123
3,457
7,890
345
20,882
35.5%

H DAN SEHAT ( PHBS )

ANGGA

SASARAN PERTANYAAN UNTUK KEPALA KELUARGA

INDIKATOR LINGKUNGAN
OLAH
RAGA

JAMBAN

10

AIR BERSIH

SAMPAH &
JENTIK

SPAL

VENTILASI

KEPADATA
N

11
12
13
14
15
SASARAN PERTANYAAN UNTUK KEPALA KELUARGA

LANTAI
16

KET

SEKSI PROMOSI KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
TAHUN 2006

RUMAH TANGGA
gyakarta
63,000

18,900 KK

INDIKATOR LINGKUNGAN
OLAH
RAGA
9
4,509
3,455
4,657
2,367
3,462
18,450
29.3%

JAMBAN

AIR BERSIH

SAMPAH &
JENTIK

SPAL

VENTILASI

KEPADATA
N

LANTAI

10

11

12

13

14

15

16

668
564
678
556
2,145

668
564
678
356
466

668
564
678
356
466

668
564
678
356
466

668
564
998
356
466

345
567
689
1,112
3,421

668
564
678
356
466

4,611
24.4%

2,732
14.5%

2,732
14.5%

2,732
14.5%

3,052
16.1%

6,134
32.5%

2,732
14.5%

RUMAH TANGGA
gyakarta
63,000

18,900 KK

INDIKATOR LINGKUNGAN
OLAH
RAGA

JAMBAN

AIR BERSIH

SAMPAH &
JENTIK

SPAL

VENTILASI

KEPADATA
N

LANTAI

10

11

12

13

14

15

16

4,509
3,455
4,657
2,367
3,462
1,258
2,450
2,789

668
564
678
556
2,145
1,897
245
345

668
564
678
356
466
689
1,256
345

668
564
998
356
466
1,345
245
1,111

345
567
689
1,112
3,421
2,343
1,233
1,134

668
564
678
356
466
556
460
678

668
564
678
356
466
689
245
345

668
564
678
356
466
689
245
345

2,456
4,577
3,345
3,451
3,249
2,318
2,445
46,788
74.3%

668
556
460
678
678
326
235
10,699
56.6%

668
556
2,145
1,789
678
326
235
11,419
60.4%

678
326
1,256
678
678
326
235
8,603
45.5%

668
556
460
678
678
326
235
7,612
40.3%

668
556
460
678
678
326
235
9,354
49.5%

2,444
556
460
678
678
326
235
16,221
85.8%

668
789
566
678
678
326
235
7,951
42.1%

FORMAT PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

TATANAN RUMAH TANGGA
PERIODE : 2013
RT/RW
:
KELURAHAN :

NO

NAMA KK
DAN
ANGGOTA
KELUARGA

SASARAN INDIVIDU DALAM SATU KELUA

INDIKATOR PERILAKU
UMUR

TIDAK
MEROKOK

PERSALINAN

IMUNISASI

BALITA
DITIMBANG

SARAPAN
PAGI

JUMLAH
KLASIFIKASI
SEHAT I
SEHAT II

: Dari 16 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 1 - 4 Pertanyaan

: Dari 16 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 5 - 8 Pertanyaan

SEHAT III
SEHAT IV

: Dari 16 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 9 - 12 Pertanyaan

: Dari 16 Pertanyaan, Jawaban "YA" antara 13 - 16 Pertanyaan

FORMAT PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA
PERIODE : 2013
RT/RW
:
KELURAHAN :

U KELUARGA
U

SASARAN PERTANYAAN UNTUK KEPALA KELU

INDIKATOR LINGKUNGAN

JPKM

CUCI
TANGAN

GOSOK
GIGI

OLAH
RAGA

JAMBAN

10

AIR
BERSIH

SAMPAH &
JENTIK

SPAL

VENTILASI

11
12
13
14
SASARAN PERTANYAAN UNTUK KEPALA KELU

SEKSI

DINAS KES

T ( PHBS )

LA KELUARGA
N
KEPADATAN

15
LA KELUARGA

LANTAI
16

SEKSI PROMOSI KESEHATAN

KET

AS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA

TAHUN 2006