NOMOR PENDAFTARAN:

Diisi oleh petugas

FORM PENDAFTARAN KKN TIM I TAHUN 2015

LPPM UNDIP
DATA PRIBADI :
NAMA LENGKAP

: Vina Indah Apriani

NIM

: 21040111120009

TEMPAT/TGL LAHIR

: Lampahan/ 29 April 1993

FAKULTAS :

Teknik

JURUSAN / PRODI

: Perencanaan Wilayah dan Kota

NOMOR TELP & HP

: ...................................... HP : 085260302193

ALAMAT

: Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, Aceh

PENYAKIT YANG
PERNAH DIDERITA

: Asma

DATA ORANG TUA :

NAMA LENGKAP

: Marsiah

ALAMAT

: Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, Aceh

NOMOR TELP/ HP

: 085260536333

KONTAK PERSON URGENT :

NAMA LENGKAP

: Marsiah

ALAMAT

: Jalan TGK Chiek Peusangan, Kota Juang, Bireuen, Aceh

NOMOR TELP/ HP

: 085260536333

STATUS HUBUNGAN

: Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)

Semarang, 3 November 2014

Pas Photo Warna

4x6

(Vina Indah Apriani)

*) coret yag tidak perlu